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我如何进行肺复张 北京协和医院 杜 斌 病例摘要 64岁男性 SLE 发热1年,ANA 1:320(+)突发喘憋,呼吸困难 气管插管 机械通气 呼吸机条件 呼吸机模式 PSV:PS 20,PEEP 10,FiO2 1.0 氧合 SpO2 94%进行肺复张的原因 ARDS诊断明确 氧合较差 无法预测患者对肺复张的反应 早期反应较好 肺外源性反应较好 反应并非全或无 肺复张操作(1)肺复张 模式选择:PSV 参数设置:开放压50 cmH2O PS 25,PEEP 25 持续时间:1 min 反应 氧合:SpO2 94%100%肺复张操作说明(1)肺复张标准操作 镇静和(或)肌松 模式PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O 肺复张操作说明(2)为何未使用PCV 部分患者无法耐受高PEEP:呛咳,烦躁 开放压为何选择50 cmH2O 对患者循环系统稳定性的评价 PEEP为何设定为25 cmH2O Taema Horus 4 持续时间为何选择1 min 对患者循环系统稳定性的评价 肺复张操作(2)FiO2 SpO2 1.0 100%0.7 100%0.5 96%肺复张操作说明(3)肺复张标准操作 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡 400 PaO2/FiO2 300 PaO2+PaCO2 400 肺复张操作说明(4)为何要降低FiO2?按照标准操作要求,需要频繁检查血气以确定肺开放 降低FiO2后,可以通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果 可能无法达到肺完全开放的标准 肺复张操作(3)开放压 PS PEEP SpO2 50 25 25 96%55 30 25 97 98%60 35 25 99%60 cmH2O x 30 sec,BP 119/80 PS 20,PEEP 16,SpO2 95%肺复张操作说明(5)PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同 初始PEEP为30 cmH2O 开放压相差15 20 cmH2O 开放压力有无上限?开放压力 60 cmH2O的安全性 肺复张操作对循环的影响 开放压力越高,持续时间越短 肺复张所需的压力 正常潮气量通气也能使肺组织复张 但是,大部分肺组织可能仍未充分复张 在有限的吸气时间内 在目标气道峰压水平 由于 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 这些肺单位较高的表面张力 间质组织的限制 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张 健康肺需要多少开放压及时间 跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放 Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后,需要肺泡峰压40 cmH2O持续7 15 sec使肺泡开放 by Rothen et al Br J Anaesth 1993,1998 肺复张开放压力为40 cmH2O时,消除肺不张需要的时间常数为2.6 sec Rothen et al Br J Anaesth 1999 健康肺需要多少开放压及时间 因此,对于既往健康的患者 大多数肺不张可以在7 8 sec内复张 动物肺需要多少开放压及时间 猪的ARDS模型中,气道峰压55 cmH2O持续5 10 min,可使塌陷的肺泡开放 Sjosrand et al ICM 1995 盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中,为最大限度地使肺泡复张 PEEP 40 cmH2O,PC 20 cmH2O,Ppeak 60 cmH2O,I:E 1:1,RR 10 bpm x 2 minutes Fujino et al AJRCCM 1999 动物肺需要多少开放压及时间 采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec 仍无法完全复张 为使肺泡完全复张 需要多次(2 5)肺复张操作 甚至需要峰压60 cmH2O 患者肺需要多少开放压及时间 ARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使塌陷的肺泡复张 Gattinoni et al AJRCCM 1986 CPAP 35 40 cmH2O持续30 40 sec 在开始肺保护性通气策略之前 脱离呼吸机时 Amato et al NEJM 1998 患者肺需要多少开放压及时间 一名感染性ARDS患者 最初CPAP 40 cmH2O持续40 sec未能成功 PEEP 40 cmH2O,PCV 20 cmH2O,I:E 1:1,RR 10 bpm持续2 min得以使肺泡完全复张 Medoff et al CCM 2000 患者肺需要多少开放压及时间 上述病例中CPAP失败,而PCV获得成功的事实说明了肺复张操作时压力和时间的关系 Fujino et al AJRCCM 1999 Medoff et al CCM 2000 压力和时间两个参数间的关系尚待阐明 获得最佳效果 确保安全性 肺复张操作(4)PS 35,PEEP 25 x 90 sec,SpO2 99%Decremental PEEP PS PEEP SpO2 18 20 98%18 18 97 96%18 16 95 94%肺复张操作说明(6)等待多长时间才能降低PEEP?改变PEEP后氧合稳定需要20 30 min 增加PEEP而非降低PEEP 在降低PEEP时通常等待时间较短 3 5 min?肺复张操作(5)肺复张 PS 35,PEEP 25 x 2 min 肺复张后呼吸机设置 PS 18,PEEP 20 生命体征 HR 104 bpm BP 108/74(86)mmHg SpO2 98%总结:肺复张 当氧合维持困难时,需要进行肺复张 无论病程早晚 无论病因如何 PCV优于CPAP 开放压 60 cmH2O时需要缩短复张时间 递减PEEP以确定闭合压