2023年新冠肺炎疫情防控师生健康卡,,附件5.doc

新冠肺炎疫情防控师生健康卡,,附件5 新冠肺炎疫情防控师生健康卡 姓 名： 性 别： 住 址： 所在班级〔学生〕：联系方式： 实测体温：1.家庭成员身体健康状况： 2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区： 3.开学前14天是否接触过疫情地区人员： 4.寒假是否外出，去过何地： 4.外出返甘后，居家隔离向所属社区报备情况： 5.外出返甘后居家留观情况： 6.开学前14天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病： 7.开学前14天您本人有无可疑病症: 发热 □ 咳嗽□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕 □ 咽痛□ 头痛 □ 乏力□ 肌肉酸痛□ 结膜炎 □ 气促呼吸困难 □ 胸闷 □ 呕吐 □ 腹泻□ 填表人： 填写日期： 年 月 日