2023年审计新问题基本医疗保险基金审计的内容及方法.docx

审计新问题：根本医疗保险基金审计的内容及方法 一、审计监督新内容：根本医疗保险基金的筹措、使用及管理 我国职工根本医疗保险制度改革的思路是。低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即根本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；根本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；根本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原那么指导下，职工根本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。 1.根本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院公布的关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（以下简称决定），我国根本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其方法是：职工个人缴纳根本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的根本医疗保险费（一般为职it资总额的6%）分为二局部：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的根本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下： 2.根本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院决定，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，根本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车〞相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线〞的财政专户管理方法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金平安运行的重要措施。决定中规定，根本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金〞财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金〞财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和〞医疗保险基金支出“户。原那么上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。 3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。根本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于根本医疗保险基金是广阔职工的“养命钱〞、“保命钱〞，关系到广阔职工的切身利益，同时也关系到国家和企业的经济负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。第二篇：城镇居民根本医疗保险基金审计调查方案x202x年全县城镇居民 根本医疗保险基金审计调查工作方案 根据省人大常委会关于加强社会保障工作监督的决定，以及xx审计局x202x年县级预算执行审计工作方案的要求，结合我县城镇居民根本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）运行的实际情况，制定本方案。 一、审计目标 通过居民医保基金审计调查，进一步揭示居民医保基金管理各个环节存在的问题，严肃查处违法违规行为，并分析原因，提出建议，促进居民医保基金管理机构认真贯彻落实有关法律、法规，做好居民医疗保险的管理工作，维护人民群众的合法权益，确保居民医保基金平安、完整、有效运行。 二、审计范围和对象 审计范围。x202x年度全县居民医保基金筹集、管理和使用情况，对审计中发现的重大问题，应追溯到以前年度和相关单位。 审计对象。城镇居民医保基金有关的部门、单位和个人，包括财政局、劳动局、居民医保管理机构、定点医疗机构等。 三、审计重点和内容 （一）检查居民医保管理机构医保基金征缴、管理和使用情况政策制度方面：检查各环节的内控制度是否健全、有效，有无漏洞；检查决策是否科学、合理；检查有关部门对居民医保政策是否落 1实到位，是否存在与实际情况不相适应的制度；检查各居民医保经办机构收款票据使用是否合法，费用征缴是否及时送存，是否于12月25日前将参保居民的申报资料报居民医保经办机构；居民医保经办机构是否审核汇总、复查核对，并在20个工作日内及时将根底信息录入；是否制作医保卡，是否每年编制一次医保征缴方案。了解是否存在城镇居民参保率不高的问题；是否存在政策交叉，城镇居民、农村居民身份难以界定，工作推进受阻，城镇居民不愿参加城镇居民医保或重复参保（同时参加居民医保和新农合）的问题；是否制定了城镇居民补充医疗保险方法等。 收缴分配方面。检查是否严格按规定以家庭为单位办理参保登记和缴费手续，做到应收尽收；是否及时、足额上解财政专户，对欠缴基金是否有效采取措施定期摧缴，有无存在截留、坐支、挤占、挪用、账外存储等违规征收的问题；检查特困居民（重度残疾人、最低生活保障的人员）登记手续是否齐全，其个人应缴纳的根本医疗保险费是否由县、区财政全额负担，低收入家庭等居民参保的个人缴费局部政府补助方法是否制定；审计收入户月末是否是零余额，了解医保基金征缴覆盖面和城镇居民参加新农合的情况。 报销支出方面。检查医疗费用报销是否按规定程序、比例和方法进行审核，是否建立药品目录明细录入审核制度；抽查有关医疗报销资料，报销医疗费用支出是否合理；与新农合相比，分析是否存在居民参保费标准过高、医疗待遇过低的问题，了解医疗报销局部占总费用的比例情况。 2基金结余方面：审计基金结余是否真实；银行利息核算是否按照国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）有关规定执行，基金利息收入是否并入统筹基金；检查基金当年结余和累计结余的真实性，分析基金抗风险能力是否过低或结余过高。（根据关于进一步完善城镇居民根本医疗保险制度有关问题的意见（x人社文[xxxx]83号）要求：原那么上当年城镇居民医疗保险基金结余控制在15%以内，累计结余控制在25%以内。） 定点医疗机构方面。居民医保经办机构是否按xx县人民政府关于印发（xx县城镇居民根本医疗保险暂行规定）的通知（x政综[202223]20232号）文件要求，与定点医疗机构药店签订协议按月结算并开展监督检查工作。抽查定点医疗机构局部病历档案，检查是否存在超诊疗工程、超药品目录、超时限和虚列、冒名顶替等违规报销问题。 其他方面。对居民医保经办机构的财务收支进行检查，重点检查与居民医保基金有关联的资金等。 （二）检查财政部门居民医保基金的拨付、管理、使用情况预算拨付方面：检查居民医保基金预算是否足额并及时拨付到位，拨付手续是否完备，是否存在拖欠现象；居民医疗保险财政补助除中央和省级财政补助外，是否由县（区）财政部门列入预算，各级政府配套资金是否按规定比例及时足额下达；是否存在虚报参保人数多争取财政补助的问题。 3使用管理方面。检查是否严格按照政策规定对居民医保基金进行专户（或专账）管理，执行专户专储，严格执行“收支两条线〞，有无违规提取管理费或事业费、挪用居民医保基金等问题。 基金结余方面。检查居民医保基金结余是否真实，有无采取切实可行的措施实现基金的保值增值，结余基金的保值增值是否平安、可行及有效，基金的利息计算是否正确，基金的派生收入是否归并基金专户管理。 工作经费补助方面。根据xx县城镇居民根本医疗保险暂行规定，检查各级政府具体承办部门经费补助是否列入预算并拨付到位。 （三）其他需要审计的问题 四、审计组织分工和时间安排 居民医保基金审计依托本级财政预算执行情况审计进行，采用全县上下联动审计方式，由县审计局统一组织。县审计局社保科负责组织并协调、抽查局部县、区（管委会）居民医保基金的审计，县、区审计机关负责本级医保基金的审计。 审计时间。x202x年3月上旬—x202x年5月23日。各县区审计局要在x202x年5月23日前将医保基金审计报告和相关的审计表格必须于前，报送给县审计局社保科。审计报告内容要求包含居民医保基金收支、使用和管理的做法、收支根本情况、审计发现的主要问题、存在问题的主要成因和审计建议等局部。县审计局社保科汇总各县、区审计局的审计报告和报表，于x202x年6月中旬前完成审计综合报告。 五、审计工作要求 （一）精心组织，扎实开展。居民医保基金审计，关系国计民生，其意义重大。各级审计机关要加强领导，精心组织，切实做好这项工作。特别是要认真做好审前调查，制定切实可行的审计实施方案，努力尝试计算机辅助审计。必要时可请医保等专业人员协助配合。 （二）依法审计，突出重点。各级审计机关要在全面审计的根底上，突出审计重点。各审计组在审计过程中，如发现被审计单位有重大的违反国家财经法规行为，应当及时报告本级审计机关和上级审计机关，审计机关认为有必要进行处理、处分的，应当按照法定的审计职权和程序进行。 （三）着眼宏观，提升质量。各级审计机关要立足微观，着眼宏观，从效益审计的角度出发，对居民医保基金在征缴、使用及管理中存在的主要问题，要着力从制度、体制、机制和管理上分析原因，提出切合实际的对策和合理化建议，为进一步完善我县居民医保基金机制而出谋献策。要及时做好专项报告、信息报送和审计要情专报工作，全面开发利用审计结果。同时，要树立责任意识、质量意识和精品意识，争创优秀审计工程。 第三篇：城镇职工医疗保险基金计算机审计经验城镇职工医疗保险基金计算机审计经验 202223年3月至6月，某市审计局根据省厅的统一安排，对城镇职工和城镇居民医疗保险基金进行了审计。在对城镇职工医疗保险基金进行审计时，审计人员积极探索采用ao现场审计实施系统进行审计，取得了较好的成效。 一、方法代码 ga社保审计方法——社会保险审计方法 二、方法名称 城镇职工医疗保险基金计算机审计方法 三、目标功能 审计目标。纠正和查处医疗保险基金管理领域违规违纪问题、完善基金管理政策、健全基金监督机制为重点，更好地维护基金平安，确保社会保障功能真正惠及人民群众。 审计功能。通过审计，摸清全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和结存情况，揭示基金在筹集、管理和支出各环节中存在的问题，注重从医保体制、机制、制度层面分析产生问题的原因，为医疗保险制度的健全与完善提供政策建议和决策参考，促进医疗保险基金筹集、管理、使用的标准化，推动社会保障事业健康开展。 四、所需数据 该市对城镇职工医疗保险基金的业务管理，采用的是金保工程（一期）所开发的“社会保险管理信息系统〞，医疗 保险业务为该系统的一个子系统，该系统的后台数据库为oracle数据库。经与该市社会保险信息中心沟通，该中心为审计人员提供了两个客户端，提供了账号和密码，并赋予审计人员全部的查询权限，但审计人员无任何增加、修改或删除数据的权限。 经过对该系统的分析和了解，审计人员认为利用ao系统进行审计，需要从被审计单位取得如下资料： 表一：参保单位根本情况表 包含字段：单位编号，社会保险登记证编码，组织机构代码，单位名称，单位类型，参保状态，工商登记执照号码，法定代表人 表二：参保个人根本情况表 包含字段：个人编号，公民身份证号，社会保障卡卡号，姓名，性别，单位编号，单位名称，出生日期，参加工作日期，参保状态，就业状态，医疗人员待遇类别 表三：定点医疗机构根本情况表 包含字段：医疗机构编号，医疗机构名称，医疗效劳机构类型，医院等级，执业许可证号，药品经营企业合格证号，法定代表人 表四：根本医疗保险征缴方案表 包含字段：单位编号，单位名称，所属结算期，单位类型，险