2023年控制耐药菌感染多部门协作方案新编.doc

控制耐药菌感染多部门协作方案 监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但是防控工作需要多部门的协作，才能把这项工作做好。统计资料显示，多重耐药菌的产生，30-40%是通过医务人员的手进行传播；20-25%是抗菌药物的选择压力；20-25%是社区获得性病原菌；20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科室人员共同协作完成。为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据卫办医政发（2023）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）〞的通知，及二级医院评审实施细那么的要求，制定我院的预防多重耐药菌感染多部门协作方案。 一、定期召开联席会议 1、每半年一次，由院感办负责组织召开由医务科、护理部、临床科室、检验科及药剂科的多重耐药菌管理联席会议。 2、会议议题主要是将已制定的“多重耐药菌感染预防与控制措施〞及流程情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论解决相关部门在多重耐药菌感染监测、预防、控制中的问题，并到达持续改进。 3、通过联席会议，提高临床科室的执行能力，已到达多部门协作对耐药菌联合干预取得成效。 二、明确分工及职责 （一）、临床科室 1、加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生标准，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 2、在标准预防的根底上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。 3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，防止污染，有效预防多重耐药菌感染。 6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。 7、严格执行抗菌药物临床使用的根本原那么，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，防止因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染病症好转或治愈方可解除隔离。 9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，表达持续改进。 （二）药剂科 1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。 2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。 4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。 5、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。 6、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有i类手术预防性抗菌药物使用标准。 7、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。 （三）检验科 1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。 2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见别离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 3、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。 4、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。 （四）、医院感染管理科 1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。 2、对存在问题及时指出并纠正，对改进情况进行跟踪、督查，落实，表达持续改进。 3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况表达持续改进。 4、制定培训方案，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率表达防控的有效性，资料详实。 第二篇：医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案 防控多重耐药菌感染多部门协作方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但防控工作需要多部门协作，有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细那么〞4.19.5.2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制要求，特制订本院防控多重耐药菌感染多部门协作方案。 一、定期召开联席会，加强院感部与医务部、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，防止院感部单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识。 1.每季度由院感部负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，可在医院感染管理委员会会议上安排，会议由分管副院长主持。 2.会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施〞及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论并解决相关部门在多重耐药菌感染监测、防控具体工作环节中的困难。 二、通过联席会议提高临床科室的执行力，以期到达由于多部门对细菌耐药的联合干预，取得成效。 三、明确分工及职责： 1.临床科室： （1）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生标准，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 （2）在标准预防的根底上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间、床头和病历夹上应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕性。 （3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专XX市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 （4）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 （5）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，防止污染，有效预防多重耐药菌感染。 （6）加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。（7）严格执行抗菌药物临床使用的根本原那么，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，防止因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 （8）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染病症好转或治愈方可解除隔离。 （9）各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，表达持续改进。 2.药剂科： （1）有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。（2）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 （3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。 （4）有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。 （5）各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。 （6）每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。 （7）有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有i类手术预防性抗菌药物使用标准。 （8）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。XX市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案 3.检验科： （1）发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。 （2）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见别离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 （3）每季度公布新生儿科、icu、呼吸科、儿科、血液科等重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率。每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。 （4）每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。 4.医院感染管理科： （1）每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。 （2）对存在问题及时指出甚至处分，对改进情况进行跟踪、督查，落实，表达持续改进。 （3）制定培训方案，不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率表达防控的有效性，资料详实。 第三篇：icu多重耐药菌感染控制措施icu多重耐药菌感染控制措施 一、 1、多重耐药感染的监测与报告 各临床科室应尽可能、尽早地对感染病人送检病源菌培养，要求送检病源菌培养率到达感染病人的70％以上。 2、送检科细菌室发现耐药病历应及时通知临床科室和院感办。 3、临床医护人员发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、产超广谱b-内酰胺酶（esbls）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等应在院内网上报告医院感染病例上报卡（或 报告医院感染管理办公室），并尽早就地隔离管理。 二、多重耐药菌患者的隔离与预防 1、严格实施隔离措施 （1）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 （2）气管切开、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者不能与多重耐药菌感染者安置在同一房间。 （3）医护人员诊疗、护理多重耐药菌感染患者时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗、护理操作完成后，应及时脱去手套和隔离衣。 （4）多重耐药菌感染的患者周围物品、环境和医疗器械需每日清洁、消毒。 （5）多重耐药感染的患者到其他科室与部门进行检查与治疗时，所在科室应及时通知相关部门做好预防隔离准备工作。 （6）接受多重耐药菌感染患者检查的其他科室与部门应积极的实施预防