心衰-心脏移植前心衰患者的筛选和评价.ppt

心脏移植前心衰患者的筛选和评价心脏移植前心衰患者的筛选和评价 阜外心力衰竭中心阜外心力衰竭中心 心脏移植病房心脏移植病房 黄黄 洁洁 心脏移植的国内外现状心脏移植的国内外现状 心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程 心脏移植禁忌症及影响其成功的术前因素心脏移植禁忌症及影响其成功的术前因素 心脏移植候选者条件变迁心脏移植候选者条件变迁 我国心脏移植我国心脏移植面临的问题面临的问题 UCHSC HTX（C/D期）期）BEST/布新洛布新洛尔尔 (C期期）COPERNICUS/卡维地洛（卡维地洛（C期期）COMPANION/CRT-D）（）（C期期）RALES/螺螺内酯内酯 (C期期）Consensus/依那普利依那普利1985-86（C/D期）期）U.Minnesota1979-84 (C/D期期）Consensus/安慰剂安慰剂1985-86 (C/D期期)C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于期心衰病人心脏移植后存活率优于药物药物器械疗法器械疗法 心脏移植与药物和器械心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较治疗心衰效果比较 BraunwaldBraunwalds s Heart Disease 5th editionHeart Disease 5th edition 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 ISHLT ISHLT 与阜外医院与阜外医院 KaplanKaplan-MeierMeier生存曲线生存曲线 围术期生存率：围术期生存率：阜外阜外(98.1%)(98.1%)ISHLT(94.0%)ISHLT(94.0%)85.985.9 81.981.9 78.878.8 75.775.7 72.572.5 69.069.0 9696.0.0 93.293.2 91.991.9 90.090.0 86.986.9 81.681.6 020406080100012345678Years 1982-1991(N=18,236)1992-2001(N=34,422)2002-6/2008(N=18,661)2004-2012（N=315)阜外阜外 Survival(%)心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 ISHLTISHLT心脏移植例数与死亡风险心脏移植例数与死亡风险 00.511.52510152025303540455055606570Center Volume(cases per year)p=0.0378Relative Risk of 1 Year MortalityISHLTISHLT 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 阜外与美国最大移植中心手术量阜外与美国最大移植中心手术量 01020304050609 33 26 32 38 36 60 52 29 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 20112011年全国各中心手术量分布年全国各中心手术量分布 中国注册登记系统概况中国注册登记系统概况 52 28 15 13 9 9 4 3 3 3 2 1 0102030405060心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 全世界近全世界近10年心脏移植数量分布年心脏移植数量分布 2313 2311 2262 2151 2102 2224 2282 2286 2229 2307 0 0 1114 1069 1009 1047 1037 976 976 953 951 1290 0 0 144 148 137 169 155 170 148 150 173 145 147 149 050010001500200025003000350040002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011北美 欧洲 其它 中国 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 0%20%40%60%80%100%1 Year (N=16,087)3 Years (N=14,235)5 Years (N=12,181)No Activity LimitationsPerforms with Some AssistanceRequires Total Assistance ISHLTISHLT 20112011 成人心脏移植存活病人功能状态成人心脏移植存活病人功能状态 Cross-Sectional Analysis(Follow-ups:1995-June 2010)心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 心脏移植心脏移植适应症适应症 严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物 严重心衰严重心衰(NYHA 级级)虽应用最虽应用最佳佳药物治疗，但短期预后仍差药物治疗，但短期预后仍差 限制性或肥厚性心肌病有限制性或肥厚性心肌病有NYHA 级症状级症状 经过最经过最佳佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行血管成形术治疗，并且估计短期预后差血管成形术治疗，并且估计短期预后差 虽经最虽经最佳佳药物和药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常 复杂先心病复杂先心病呈呈进行性心衰进行性心衰(体循环或静脉充血体循环或静脉充血)，无法手术，无法手术或或介入修复介入修复 左心发育不全综合征左心发育不全综合征 确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状 难治性心衰患者难治性心衰患者 正性肌力正性肌力药物依赖药物依赖？心衰进展心衰进展，血压低，血压低，终末器官损害终末器官损害 是是 否否 移植移植 机械辅助 临终关怀 不需卧床？不需卧床？是 否否 MaxVO2，HFSS，SHFM 预后参数预后参数评价评价SHFM 心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程 A 2010;122:173-183 校正可逆性因素校正可逆性因素 缺血缺血,毒素毒素,非甾体类非甾体类药药 优化药物优化药物治疗治疗 评估缺血心肌的存活评估缺血心肌的存活 瓣膜病瓣膜病严重严重程度程度 决定可否常规外科手术决定可否常规外科手术 有活动能力患者有活动能力患者 进入移植进入移植名单名单 Max VO210ml/min/kg SHFM 生存率生存率1年年14ml/min/kg SHFM生存率生存率1年年90%HFSS 低危低危 HTx 2010;122:173-183 非HTx B 心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程 运动耐量运动耐量MaxVo2和和SBP预测预测 慢性心力衰竭生存慢性心力衰竭生存 心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程 无干预西雅图无干预西雅图评分评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程 ICDICD干预西雅图干预西雅图评分评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程 心力衰竭存活评分（心力衰竭存活评分（HFSS）HFSS危险分层危险分层 HFSS评分评分 一年存活率（非移植一年存活率（非移植)低危低危 HFSS 8.10 884%中危中危 HFSS 7.208.09 606%高危高危 HFSS7.19 3510%心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程 项目项目 数值（数值（x x）系数（系数（）乘积乘积 缺血性心肌病缺血性心肌病 1 1+0.6931+0.6931+0.6931+0.6931 静息心率静息心率 9090 +0.0216+0.0216 +1.9440+1.9440 LVEFLVEF 1717 -0.04640.0464 -0.78880.7888 平均血压平均血压 8080 -0.02550.0255 -2.04002.0400 IVCDIVCD（QRS120ms）0 0 +0.6083+0.6083 0 0 VoVo2 2maxmax 16.216.2 -0.05460.0546 -0.88450.8845 血钠血钠 132-0.0470-6.2040 适应症适应症 标准标准 禁忌症禁忌症 标准标准 绝对绝对 心脏移植心脏移植 心脏移植禁忌症心脏移植禁忌症 相对相对 系统性疾病，预计生存期系统性疾病，预计生存期2年，如年，如5年内活动年内活动/近期近期发现实体器官发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）频繁机会性感染的频繁机会性感染的AIDS 系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性 不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭 严重阻塞性肺疾病（严重阻塞性肺疾病（FEV172岁岁 活动性感染活动性感染 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 严重糖尿病伴有终末器官损伤严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神糖尿病肾病，糖尿病神经病变经病变/视网膜病变视网膜病变)严重外周严重外周/中枢血管疾病，不能介入中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管手术治疗的外周血管疾病疾病 有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数6cm 病理性肥胖病理性肥胖(BMI 35kg/m2)或恶液质或恶液质 (BMI 2.5mg/dl2.5mg/dl，或肌酐清除率，或肌酐清除率25ml/min(2.5mg/dl2.5mg/dl，GPTGPT增高增高3 3倍倍+，未使用华法令，未使用华法令INR1.5INR1.5 严重肺功能不全，严重肺功能不全，FEV1FEV1正常值的正常值的40%40%6 6-8 8周内肺梗死周内肺梗死 难以控制的高血压难以控制的高血压 不可逆的神经或者神经肌肉疾病不可逆的神经或者神经肌肉疾病 活动性精神疾病活动性精神疾病/社会心理的不利因素社会心理的不利因素 6 6个月内药物，烟草，或者酒精滥用史个月内药物，烟草，或者酒精滥用史 100100天内肝素诱导的血小板减少史天内肝素诱导的血小板减少史 心脏移植相对禁忌症心脏移植相对禁忌症 2010;122:173-183 心脏移植禁忌症心脏移植禁忌症 506070809010001234567YearsSurvival(%)1-3 Wood units(N=7,269)3-5 Wood units(N=2,277)5+Wood units(N=776)1-3 vs.3-5:p=0.00061-3 vs.5+:p=0.08933-5 Wood units PVRI 6 TPG 超过超过16-20 mmHg 若若PAS60mmHg并伴上述并伴上述3个条件之一者，右心衰和早个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加期死亡发生率增加 若应用血管扩张剂后若应用血管扩张剂后PVR能够降低到能够降低到2.5 Wood unitsWood units但但同时同时SBP85 mmHg,仍然仍然存在术后右存在术后右心衰和心衰和死亡高风险死亡高风险 术前肺高压术前肺高压与移植与移植心脏急性右心衰风险心脏急性右心衰风险 影响心脏移植成功的主要术前危险因素影响心脏移植成功的主要术前危险因素 J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142 跨肺压差跨肺压差 TPGTPG PAMP PAMP PCWP;PCWP;肺动脉阻力肺动脉阻力 PVRPVR TPG/CO Wood units;TPG/CO Wood units;肺动脉阻力指数肺动脉阻力指数 PVRIPVRI TPG/CI.TPG/CI.00.511.522.530.511.522.5Recipient Creatinine(mg/dl)p 0.0001Relative Risk of 1 Year Mortality (N=10,547)(N=10,547)ISHLTISHLT J Heart Lung Transplant.2010;29(10):1083-1141 00.511.520.511.522.5Cre