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内科护理业务查房 红十字医院 巴玉景 一、患者一般情况一、患者一般情况 43床，费立芝，女，床，费立芝，女，74岁岁.住院号住院号14840 患者因阴道不规则出血检查后诊断为“子宫内膜腺患者因阴道不规则出血检查后诊断为“子宫内膜腺癌”，于癌”，于2009.4.6行手术治疗，行手术治疗，10月份患者出现无尿月份患者出现无尿而住院，腹部而住院，腹部B超显示肝转移超显示肝转移Ca，下腹部盆腔软组织，下腹部盆腔软组织包块，且下腹部可见包块，且下腹部可见47cm包块，质硬，高出皮肤，包块，质硬，高出皮肤，即转太和医院于即转太和医院于10-16行双肾造瘘术，并行放疗，于行双肾造瘘术，并行放疗，于10-28转入我科，诊断为“子宫内膜癌术后伴肝转移转入我科，诊断为“子宫内膜癌术后伴肝转移、双肾造瘘术后”双肾造瘘术后”,11月月17号号9Am右侧颈部深静脉置管右侧颈部深静脉置管 患者既往有高血压、冠心病史，入院时精神、饮食、患者既往有高血压、冠心病史，入院时精神、饮食、睡眠差，双下肢呈凹陷性水肿，以左下肢明显，双肾睡眠差，双下肢呈凹陷性水肿，以左下肢明显，双肾区造瘘引流小便，且尿道也可解出少许尿液，患者主区造瘘引流小便，且尿道也可解出少许尿液，患者主诉腹胀腹痛，乏力，全身出现水肿，腹痛仍存在，且诉腹胀腹痛，乏力，全身出现水肿，腹痛仍存在，且病人消瘦，卧床不起，一般情况差。病人消瘦，卧床不起，一般情况差。二、相关检查 1、腹部B超示：左右下腹部多发实性占位 下肢B超示：左下肢深静脉血栓形成（腹部包块所致髂外静脉受压）双下肢动脉硬化并广泛斑块形成 2、实验室检查 谷丙转氨酶45IU/L 正常值40IU/L 谷草转氨酶57IU/L 正常值40IU/L 总蛋白56.2g/L 正常值6083g/L 白蛋白31.2g/L 正常值3555g/L 尿素氮15.86mmol/L 正常值2.57.1mmol/L 尿酸924 正常值150-430 血糖7.19mmol/L 正常值135145mmo/L 三、治疗 1）抗感染：头孢哌酮舒巴坦、头孢噻汚钠 2）扩张血管：血塞通、丹参疏通血管 3）纠正电解质紊乱，加强营养支持治疗：能量、复方氨基酸、脂肪乳 4）纠正低蛋白血症：白蛋白 5）造瘘口换药 四、护理诊断、问题及措施 1、潜在生命危险：深静脉栓子脱落引起 肺栓塞，肝功能受损引起大出血 1）严密观察病情变化，如神志、呼吸、血压、血氧饱和度 2）抬高双下肢体 3）按摩左侧肢体 4）观察皮肤及牙龈有无出血点、瘀斑 2、疼痛：与Ca压迫有关 1）保持病室安静、环境舒适 2）观察疼痛部位、性质、时间，必要时给予止痛剂 3）取舒适卧位 4）协助生活护理 5）心理护理：保持情绪稳定，避免精神刺激 6）给予清淡饮食、忌食辛辣刺激性事物 3、造瘘管、深静脉导管脱落的危险 1）每班严格床头交接，查看管道深度及是否通畅 2）妥善固定，患者翻身活动时应防止管道受压、打折、扭曲、脱出，保持引流通畅，必要时引流管冲洗 3）观察引流液的颜色、量、性质，出现异常时报告医生及时处理 4、潜在皮肤完整性受损与卧床、浮肿有关 1）严格床头交接皮肤 2）保持皮肤清洁、床铺整洁松软 3）协助翻身 5、浮肿：与低蛋白血症、营养摄入不足有关 1）观察浮肿部位、程度 2）准确记录尿量 3）抬高下肢，减少静脉回流 4）遵医嘱及时准确应用利尿剂 6、呕吐：与肾功能不好及肿瘤压迫有关 1）保持病室空气流通 2）观察呕吐物颜色、量、性质 3）及时清理呕吐物，保持周围环境清洁，以免引起恶心 7、焦虑：与明白病情转归有关 1）对病人表示理解，耐心向病人解释病情及治疗方案，使病人感到安全放心 2）给予心理护理 3）协助生活护理 8、营养失调：与摄入不足有关 1）保持口腔清洁，促进食欲 2）鼓励患者少吃多餐，进食清淡饮食 3）通过静脉补充身体所需营养 五、健康教育 1、心理护理：癌症患者常思想负担重，情绪低落。、心理护理：癌症患者常思想负担重，情绪低落。护士要亲切、细致的接待，做好安抚工作，对患者护士要亲切、细致的接待，做好安抚工作，对患者提出的问题要耐心解答，增加患者的安全感和信任提出的问题要耐心解答，增加患者的安全感和信任感，积极配合治疗感，积极配合治疗 2、饮食：宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和、饮食：宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食需要选择不同的饮食 3、协助患者完成各种检查和治疗、协助患者完成各种检查和治疗 4、患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。、患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。应保持床单位的整洁，勤翻身，预防压疮的发生应保持床单位的整洁，勤翻身，预防压疮的发生 5、生活护理：、生活护理：1）鼓励患者摄入足够的营养）鼓励患者摄入足够的营养 2）指导患者维持个人卫生）指导患者维持个人卫生,勤翻身、勤换衣，保持勤翻身、勤换衣，保持床单位清洁，室内通风床单位清洁，室内通风 六、双肾区造瘘引流管护理 1、每班严格床头交接，查看管道深度，是、每班严格床头交接，查看管道深度，是否通畅。否通畅。2、妥善固定，注意患者翻身活动时应防止、妥善固定，注意患者翻身活动时应防止管道受压、打折、扭曲、脱出管道受压、打折、扭曲、脱出 3、保持引流通畅，每、保持引流通畅，每1530分钟挤压一分钟挤压一次，挤压时由患者近身端开始往外轻轻挤次，挤压时由患者近身端开始往外轻轻挤压，避免回流压，避免回流 4、观察引流液的颜色、量、性质、观察引流液的颜色、量、性质 5、准确记录两侧引流量、准确记录两侧引流量 6引流管冲洗及更换引流袋时严格无菌操作引流管冲洗及更换引流袋时严格无菌操作 谢谢谢谢 ！