2023年关于医保基金监管模式实践与思考五篇.docx

2023年关于医保基金监管模式实践与思考（五篇） （篇一）医疗保障事关千家万户，惠及人民健康福祉。州医疗保障局自xxx年2月组建以来，牢固树立坚持以人民为中心的开展理念，始终把管好、用好人民群众的“看病钱〞“救命钱〞摆在突出位置，从医保基金的筹集、使用、监督各环节健全制度、完善机制、强化监管。全州医保基金运行保持平稳，保障高效，监管逐步标准有力，为保障和改善民生发挥了积极作用。xxx年度，我州医保指数考核全省排名第四，其中，基金监管工作全省综合排名第一。罚扣和追回7111万元“看病钱〞挂床、小病大治、过度检查用药、套高收费……近日，州医疗保障局曝光了9起典型骗保案例。值得注意的是，这些案例大多为定点医疗机构侵蚀公共利益的违法特征。xxx某中医医院自xxx年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长，其中，居民医保住院病人例均住院费用从52xxx元上升为9767元，平均住院天数从9.7天上升为10.32天。职工医保住院病人例均住院费用从4371元上升为10197元，平均住院天数从8.6天上升为10.96天。该院主要通过提升护理级别，超标准计费，在无临床指征情况下开具Rh血型鉴定、彩超、肿瘤标志物等检验工程，过度使用药品等违规行为实施多收费，截至xxx年12月31日，违规收费金额合计111563.42元。针对该院上述行为，xxx市医疗保障局对该院主要负责人和相关责任人进行了集体约谈，并按照相关规定，对该院处以追回违规资金111563.42元，并罚扣违规金额2倍的违约金处理，合计334690.26元。无独有偶，xxx市某民营医院在xxx年1月1日至12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个工程实施加价收费，累计59301人次，涉及违规收费金额239024元。对此，xxx市医疗保障局责令该院立即停止并改正上述违规行为，追回违规收费金额239024元至医保基金财政专户。打击欺诈骗保绝不手软。xxx年，全州累计处理违法违规定点医药机构1603家，处理违法违规参保人员408人，罚扣和追回医保基金共计7111.14万元，其中，定点医药机构6528.01万元，个人45.134万元。暂停医保效劳机构35家，解除医保效劳协议8家，约谈623家，责令限期整改249家，通报批评248家，主动公开曝光404例，移交司法机关涉嫌犯罪嫌疑人9人。创新“五位一体〞医保基金监管模式欺诈骗保案件时有发生，危及医保基金平安，极大地损害了参保群众合法权益。如何管住参保群众的“救命钱〞？xxx年以来，xxx州抢抓全省医保基金监管第一片区改革创新试点机遇，大胆引入第三方专业力量参与监管，探索出一条医保行政部门牵头，商业保险公司、信息科技公司、会计师事务所和律师事务所专业机构共同参与、分工协作的“五位一体〞医保基金监管模式。综合检查每组约10人，由一名医保行政领导担任组长，负责统筹协调调度，一名医保业务人员担任组长助理，负责业务指导，4家第三方公司人员从政策、法律、会计、计算机业务上分别切入，负责各自领域内的专业检查。综合检查主要查看被检单位是否存在不合理收费、串换工程（药品）收费、不标准诊疗、虚构效劳、医用耗材及其他违法违规等问题；定点药店重点检查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取现金或套取药品、耗材倒买倒卖等问题。为提高检查精准度，采用“大数据+监管〞靶向定位。检查组入驻前，先调取各定点医药机构业务数据，进行首轮大数据分析、数据筛查，在形成疑似问题报告后，有针对性进行现场检查，提高查找问题精确性。通过数据核查、人员问询、病案查阅、药品耗材盘点等形式进行实地检查，第三方监管扬长避短，医保行政人员全程进行指导、协调及监督。通过创新基金监管方式，引入第三方力量参与监管，综合检查组对全州一级定点医疗机构开展全覆盖检查，发现问题线索xxx6条，涉嫌违规金额1355.29万元。我州的经验做法得到省医保局领导的高度重视和充分肯定，省医保局安排州医疗保障局承接全省基金监管创新试点任务，州医疗保障局组织的“五位一体〞检查组，对第一片区的xxx、襄阳、十堰、荆门、宜昌、神农架片区定点医疗机构的医保基金使用管理情况进行抽查复查，取得显著成效，这一做法为全省医保系统创新基金监管提供了“xxx经验〞。全力管好用好群众“救命钱〞医保基金是支撑医疗保障制度的物质根底，其平安与否决定着医保制度能否健康持续开展。xxx州医疗保障局自xxx年2月成立以来，始终把基金平安作为医疗保障制度的生命线，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理〞，绝不让医保基金成为“唐僧肉〞。州医疗保障局在加强基金监管队伍建设、基金监管制度建设同时，不断创新基金监管方式，强力打击欺诈骗保。xxx年，根据使用医保基金主体的不同，州医疗保障局有序开展了标准定点医疗机构使用医保基金行为、标准医疗保障经办机构使用医保基金两个专项治理，强化了全州经办机构和定点医院的内部管理。针对群众反映强烈的医用耗材价格虚高问题，州医疗保障局、州卫健委、州市场监管局联合开展了骨科高值医用耗材专项整治行动，社会反响强烈。xxxxx省太和县多家医院骗保案件曝光后，我州迅速开展了定点医疗机构专项治理“回头看〞活动，重点打击处理了诱导住院和虚假住院问题。xxx年，全州医疗保障基金监管工作亮点纷呈。xxx市打击欺诈骗保工作力度空前，追回医保基金高达4000余万元；来凤县医保智能监控人脸识别系统在全州率先上线；宣恩县、咸丰县医保经办内控体系建设成效明显；鹤峰县开展的“基金总额预付、结余留用、合理超支分担〞县域内紧密型医共体基金支付方式已纳入省局试点。“作为医疗保障基金监督管理部门，我们要执行好医保政策不走样，做医疗保障制度改革的推动者，做医保基金的守护者，管好用好百姓救命钱。〞州医疗保障局局长许强表示，下一步，州医疗保障局将持续保持基金监管高压态势，强化法规宣传，聚焦“三假〞（假病人、假病情、假票据）开展专项整治，推动建立分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯穿的行政监管体系，持续创新监管方式，把每分钱都用在老百姓需要的刀刃上。（篇二）为稳固基金监管高压态势，建立健全长效监管机制，保障各项医保政策和重点工作落地落实，阆中市医疗保障局创新监管载体、激发监管合力、拓展监管视野，对全市定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站实行分片区、定人头、全覆盖的网格化、精细化、动态化日常监管，坚持“抓早、抓小、抓预防〞，主动发现苗头问题，及时解决风险问题，探索出一条日常网格化监管的新路子。“专案+专组〞—制度为纲，科学分工为切实保障医保基金日常网格化监管工作落到实处，市医保局成立了局党组书记、局长为组长，局领导班子成员、市医保中心主任为副组长，局机关各业务股室负责人和市医保中心副主任为成员的日常网格化监管工作领导小组，制定xxx年定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站日常网格化监管工作实施方案，根据医疗保障工作职能职责及基金监管的需要，将全市定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站按照方便管理、地域相邻的原那么精细划分为13个网格区块，将40名具备行政执法资质的干部职工对应组成13个网格化监督检查小组，实行“带队领导+业务骨干〞的包片包抓监管机制，坚持统筹安排、分类实施、责任到人、步步推进，通过定员、定格、定责、定任务，对基层定点医药机构医保基金管理使用情况进行常态监督检查，开展业务指导和管理效劳，标准定点医药机构效劳行为，确保医保监督触角延伸到一线，切实提高医保监管工作水平。“平台+清单〞—数据为先，精准监管市医保局为实现对全市定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站进行全方位、全过程、全覆盖的日常网格化监管，收集整理全市231家两定医药机构信息，建立起网格化信息平台，及时更新药店（诊所）法人联系方式、经营地址信息，并统一了包括公示医保政策、张贴有奖举报等在内7个方面标准的监督检查清单，各小组依托“平台+清单〞制定监督检查方案，对照零售药店（诊所）、社区卫生效劳站医保效劳协议，对日用化装品是否进店销售和刷卡消费、营养保健品是否分区标识摆放、处方小票是否按照规定装存、是否帮助个人账户套现、是否建立了完善的药品进销存台账等情况认真核对查验，对重要线索追根溯源，特别是对内外勾结骗取医保基金的行为进行重点跟踪、重点检查，检查中发现的问题均作现场调查记录并经被检方确认签字，对能够立即整改的即说即行，对不能立即整改的要求限期完成，对未整改或敷衍塞责的予以从严处理。“随机+实时〞—人员为本，机动巡查市医保局要求网格化监督检查小组成员必须深刻领会习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的重要讲话精神，准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制〞的核心要义，提高政治站位，增强责任意识，按照工作要求，不走过场，不走形式，不做外表文章，确保高质量完成网格化日常监管任务目标。各小组成员无论工作日或节假日，全员坚督在一线，对责任区域内定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站开展定期和不定期上门检查、突击回访，实现随机取证、实时监督；同时，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，及时主动宣传医保政策，积极开展医保业务交流咨询，做好参保群众与定点医药机构之间、定点医药机构相互之间涉及医保领域的矛盾纠纷调解化解工作。为防止监督的“新面孔〞成为“老面孔〞，日常网格化监管还确立了按季度轮换监管区域的措施，有效防止了医保监督的“盲区盲点〞。“监督+奖励〞—实效为要，营造气氛为确保医保监管目标明确、内容全面、措施得力，市医保局每季度（一个监管周期）结束时召开各小组监督检查碰头会，分析检查情况，分享检查经验，完善检查方法，并结合定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站医保效劳协议内容制定专项台账，将各小组检查情况和结果进行分类汇总，对检查中发现的违规行为以及收集到的问题线索第一时间进行核查处理，除责令退回违规资金、暂停医保效劳协议外，还将及时通报卫健、市场监管部门，并通过微信公众号等平台进行典型案例曝光，强化违法惩戒，形成高压态势，树立医保权威；同时，日常网格化监管形成的数据将成为定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站年度考核的依据，并以此进一步完善考核制度，细化考核标准，建立敢抓敢管、勇于负责的鼓励机制，突出奖优罚劣，落实欺诈骗保举报奖励制度，促进全民参与、共同监管，为开展网格化监管工作奠定坚实的根底。自正式实施网格化医保监管新模式以来，市医保局第一轮医保日常网格化监管已经结束，共检查定点零售药店（诊所）、社区卫生效劳站252家次，现场整改问题52个，限期整改问题12个，暂停医保效劳协议4家，我局医保监管工作正由“一根线〞织牢为“一张网〞，人人懂监管、人人会监管、人人必监管的网格化医疗监督格局已初步形成。（篇三）xxx年xxx市医保局成立以来，坚决贯彻习近平总书记指示、批示精神，始终把维护基金平安作为首要政治任务。认真落实国家和省医保局维护基金平安各项工作部署，强化措施、尽锐出战，努力管好用好人民群众的“救命钱〞。xxx年我市共查处违规医药机构1775家、违规参保人员402人，累计追回医保基金6380余万元。约谈整改医药机构1604家、移送司法机关13起；落实举报奖励6950元；媒体曝光典型案例50件，处理违规医保医师16人次。一年来，城乡居民报销费用增幅下降4.81%，城乡居民及职工住院结算人次同比分别下降0.98%、1%，城乡居民平均住院率下降1.5%、贫困人口医疗总费用下降2.9%，城乡居民大病实际报销同比上升5.4%，呈现“四降一升〞的良好态势，全市医保基金运行平稳，平安可控。因医保基金监管成绩突出，市医保局在xxx年全省医疗保障工作会议上作典型经验发言。以强化领导为前提，打好基金监管主动仗。市委、市政府高度重视医保基金监管工作，加强领导、精心组织，研究部署医保基金监管领域重大事项。一年来，市委市政府主要负责同志对医保工作进行专门批示，召开专题会议。市政府分管领导定期听取基金监管专项汇报，调度卫健、财政、公安等部门积极参与打击欺诈骗保专项治理，实现联合执法、信息共享、案件会商，为全市医保基金监管工作创造了有利