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网站客服:3074922707
2023
职业
暴露
检查
申请单
职业暴露检查申请单
化验室检查申请单
姓名:性别:年龄:
□穿刺液
科室:
□其它:
床号:
住院号:
门诊号:
标本类型:□血液□尿主要临床病症及体征:临床诊断:申请检查工程(在申请工程前
□分泌物
□中打“√〞)
常
规
项
目
酶联免疫
生化工程
阴道分泌物检查□白带常规15□细菌性阴道病快速检测(bv)20□白带革兰染色涂片找淋球菌40宫颈管分泌物检查□衣原体抗原测定(ct)50□支原体培养及药敏实验(uu)150□支原体培养50尿液检查□尿液分析(小便常规)16□尿妊娠实验(尿hcg)16□黄体生成素检测lh(排卵试验)30□淋球菌快速测定40血液检查□全血细胞三分类计数(血常规)24其它检查□精液常规检查60□穿刺液常规检查60□大便常规检查5□大便隐血试验(ob)5□优生优育torch-igm检测□igg220□igm220(toxo、rub、cmv、hsvⅠ型/Ⅱ型igm抗体)□不孕抗体检测180(金标法)(aaab、emab、aca、aoab)□梅毒螺旋体抗体测定□人类乳头瘤病毒hpv□甲胎蛋白afp□癌胚抗原cea□其它________________□肝功十二项(alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g、alp、ggt、ldh)130□肝功十项(alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g)90□肝功四项(alt、tbil、dbil、ibil)40□肾功(bun、crea)20□血脂两项(tg、cho)30□血糖(glu)□电解质(k、na、cl、ca)□磷、铁、锌、镁(p、fe、zn、mg)
凝血试验
□□□□
凝血酶原时间测定(pt)活化局部凝血活酶时间测定(aptt)血浆纤维蛋白原测定(fib)凝血酶时间测定(tt)
化学发光工程
甲状腺功能测定□促甲状腺激素(tsh)□甲状腺素(t4)□三碘甲状腺原氨酸(t3)□游离甲状腺素(ft4)□游离三碘甲状腺原氨酸(ft3)□甲状腺球蛋白(tg)生殖激素□垂体泌乳素(prl)□促卵泡激素(fsh)□促黄体激素(lh)□雌二醇(e2)□孕酮(p)□血清总睾丸酮(tt)□人绒毛膜促性腺激素(hcg-β)肿瘤标志物□甲胎蛋白(afp)□癌胚抗原(cea)□肿瘤相关糖抗原□ca125□ca153□ca199□ca724torch优生优育(□igm□igg)□风疹病毒抗体(rub)□弓形虫抗体(toxo)□巨细胞病毒抗体(cmv)□单纯疱疹病毒
1、2型抗体(hsv-ⅠⅡ)唐氏筛查□妊娠相关血浆蛋白a(papp-a)□游离绒毛膜促性腺激素(freeβ-hcg)□游离雌三醇(ue3)□甲胎蛋白(afp)
申请日期:
年
月
日
医师签名:
第3页 共3页