2023年医疗质量管理督查检查汇报材料.doc

医疗质量管理督导检查汇报材料 xxxxxx中医医院 各位专家，您们好： 热烈欢送各位专家来我院检查指导工作。 为贯彻执行“医疗质量荆楚行〞、“三好一满意〞、“抗菌药物专项整治〞活动以及优质护理效劳工作，促进医院内涵建设，持续改良医疗质量，努力保障医疗安全，切实改善医疗效劳，提高患者满意度。2023年，我院在各级主管部门的正确领导下，从上到下统一认识，全员参与到医疗质量管理过程中，经广阔干职工的共同努力，医院在医疗质量管理上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗效劳，提高了患者满意度。现将我院具体做法汇报如下： 一、落实各项医疗质量管理制度，扎实开展医疗质量管理与控制工作，确保医疗安全。 1、不断完善院、科二级医疗质量控制体系，加强质量检查及监督改良工作。 〔1〕院医疗质量管理委员会每月在全院开展医疗书写质量评比、医嘱点评、处方点评等质控工作，加强合理用药、合理检查的监管，对查到的问题除了当面讲解以外，还以医务科通讯的形式反响到各科室并签署整改意见，对屡犯的进行全院通报〔通报形式包括院周会、医务科通讯、医院文件〕，并按医院相关制度给以处分，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改良。 〔2〕各科室成立了以科主任、护士长为组长的质控小组，认真完善并执行质量管理与费用控制措施。每月将质控情况、整改措施及整改落实情况上报至医务科，医务科汇总后上报至分管领导。 〔3〕医务科将医疗核心制度汇编成册下发至每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，全院平均考核成绩90分以上，医务科每月全面对核心制度的落实情况和科室质控八大本进行督导检查，对发现的问题进行督导整改，切实提高了医院的医疗质量。 2、加强门急诊管理力度，确保医疗安全。 〔1〕设置了相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室，严格按照急诊科设施配置要求配置仪器、设备、设施等。不断完善管理制度和检查措施，不断细化医院各项应急预案，明确岗位职责与工作程序，确保科室管理制度完善，责任到人，要求所有仪器、设备随时处于完好、备用状态，所有抢救药品种类齐全、有效，切实保障了人民群众身体健康和生命安全。 〔2〕落实首诊负责制，确保救治及时有效。要求首诊医师对接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者；开通绿色通道，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用〞的原那么救治，确保急诊救治及时有效。 　　〔3〕优化门急诊流程，提高效劳能力水平。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科实行7X24小时效劳，不断强化以人为本的效劳理念，简化就医流程，改善人民群众看病就医感受。标准了院120急救车辆的管理，确保急救车辆和人员能及时出警，有效落实便民利民措施。 　　〔4〕加强门急诊病历管理，全面提升医疗质量。科室成立了以科主任xxxxx、护士长xxxxxx为组长的质控小组，每月开展科室质控管理，不断加强门急诊病历管理工作，开展强化培训，严格按照卫生部病历书写根本标准的要求认真书写门急诊病历，确保每位就诊患者病历资料的完整性和治疗连续性。 〔5〕加强急诊科人员梯队建设，不断增强医院急诊处置能力。每年对急诊科医师进行培训，派人员外出参加院外急诊培训，在全院进行心肺复苏、呼吸机的使用等急救技能培训，加强医务人员的“三基三严〞学习，做到人人过关。定期开展院内急救演练，使急诊与医技科室之间配合更加协调一致，加强了急诊抢救意识，提高了急诊急救水平。 3、推进中医优势病种临床路径管理的实施，实现医疗效劳诊疗护理常规的标准化。结合医院实际，选定了22个中医优势病种和单病种实施临床路径管理，严格落实执行情况，以不断提高诊疗工作效率和内涵质量，使医护人员行为标准化，有效防止乱开药、滥检查等过度治疗现象，控制非必要医疗支出。 二、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后，经医院考核达标方可执证上岗，未取得执业医师人员仍按实习转科人员安排。 2、认真贯彻落实医疗技术临床应用管理方法和相关医疗技术临床应用管理标准，建立医疗技术准入制度，加强医疗技术和人员资格准入。 〔1〕凡申请开展的新技术、新业务应为本地区已开展的成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件〔人员、设备、房舍〕。由科室提交申请材料上报医务科，经医务科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论、论证、审核，经院办公会批准前方可开展，并将有关资料存档，按规定需报上级部门批准的，上报上级卫生行政主管部门批准后开展。 〔2〕要求新开展的医疗技术，必须符合伦理道德标准，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 〔3〕完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，对新开展技术，医务科每半年向院技术准入审批委员会提交项目管理报告，定期检查、督导及落实。 3、严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。 〔1〕制定了xxxx中医医院手术及有创操作分级及分类管理暂行方法，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，根据手术及有创操作和医师分级类别，规定各级医师手术权限，执行手术审批权限管理，二级以上手术，需由科主任报批，分管院长审批后实施。 〔2〕严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关标准和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行术前、术中、术后，护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。 4、制定了xxxxx中医医院会诊制度，凡科内、科间、院内、院外、外出会诊，均需按照相关程序呈报、审核、审批后实施，并留案备查。院外会诊须由科主任提出，报医务科呈分管领导同意后，由医务科邀请相应专家会诊，上半年，医院共接受上级医院副主任医师以上的专家来院会诊xxx人次，一方面提升了我院的医疗诊治水平，另一方面减轻了病人及家属的经济负担，社会反响良好。 5、不断加强医疗安全管理，依法处理医疗事故、纠纷。 〔1〕医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。纠纷处理结束后，及时组织开展院内讨论，寻找问题、划分责任、落实惩罚。 〔2〕制定了防范医疗事故〔纠纷〕的制度、方法，并成立了医疗事故〔纠纷〕应急工作领导小组，完善有关处置预案。创立了医患纠纷调解室，医务科投入大量的时间和精力，积极协调解决患者的不满意和投诉，妥善解决患者及其家属的要求，对出现的不满和投诉，与患者及家属充分沟通，进行大量细致、有效的工作，把医疗纠纷消灭在萌芽状态，促进了和谐、平安医院的建设。 〔3〕加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。医院汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。每年组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医院管理制度汇编，要求各医务人员必须掌握相关法律法规、核心制度、人员职责的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 〔4〕实行医疗缺陷登记、报告、处理制度。各病区均建立了医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重过失、事故和医疗纠纷及时向上级卫生行政部门报告。 〔5〕公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，建立纠纷处理预案，成立纠纷、投诉处理领导小组，对群众投诉做到了有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反响。 〔6〕拓宽满意度调查，实行 访视出院病人制度。考虑到有些病人在住院时有所顾虑，医院实行 访视制度，在病人出院后，进行 访视，让出院病人说出心里话。通过 回访、进行座谈，上半年已 访视出院病人七百多人次，患者满意率100%，征求到的意见和建议27条余，对医院提高医疗质量和医疗安全起到了积极的促进作用。 三、不断健全护理质量管理体系，继续深入开展优质护理效劳示范工程。 1、建立健全了护理质量管理体系，有护理质量持续改良的实施方案，护理部、科室均能每月对护理质量进行评价、分析、提出改良措施并追踪检查整改效果。 2、能认真执行湖北省中医护理文书书写标准，病历书写真实、客观、及时、准确，并能在入院评估及护理记录中充分体现中医辨证施护的特色护理。 3、医院制定并实施了护士在职分层培训方案，而且能认真落实到位，特别是在对新护士的岗前培训这块，历时时间长、培训内容丰富、涉及面很广，取得了一定的实效。 4、医院开展优质护理效劳病区覆盖率达80%，各病房均实施了责任制整体护理分工方式，责任护士能全面履行护理职责，积极开展辨证施护，临床护理效劳中能充分体现中医护理的专科特色，患者满意度高达98%以上。 5、医院自制的表单式的“健康教育记录表〞，能详实的记录患者从入院到出院，包括住院期间的用药、安全风险、特殊治疗、手术前、后等各个时段不同的健康教育内容，并且还有患者对健康教育掌握情况的效果评价。本表可以很全面的了解护理人员对患者实施健康教育的全过程及实施效果。 目前，由于我院自身的条件限制，我们在质量管理方面还必然存在着缺乏之处，尚有许多需要改良的地方。借此次时机，恳请各位专家给予批评、指正，并给予好的建议，我们将虚心接受，在今后的工作中不断改良和提高；并以此为契机，更大的提高我院医疗质量管理水平，使我院在各个方面得到提高，再上一个新的台阶。 8