2023年病情告知书范本.docx

病情告知书范本 姓名：性别：[性]年龄：岁科室：床号：[床号]住址： 特告知如下内容： 1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态： 2.经过初步检查，目前诊断： 3.需要做的主要检查： 4.检查/操作风险。休克等。 5.可能出现的主要并发症和意外情况： 主治医师：日期：年月日时分 患者或亲属意见： 1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名：联系 日期：年月日时分 亲属签名：与患者关系：联系 ：日期：年月日时分 见证人（必要时）。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。 见证人签名：联系 ：日期：年月日时分 第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书 尊敬的病员及家属： 为保障患者平安，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合： 1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。 2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否那么因此而造成的不良后果院方一概不负责任。 3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。 为了患者平安，谢谢您的配合。 以上事项我晓。□本人同意使用约束带。 患者家属或监护人员签名： 医师签名： 年月日 武安康复医院 第三篇：住院病人病情告知书住院病人病情告知书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医 患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下： 一、目前主要诊断： 二、简要病情分析： 三、治疗方案及依据： 四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品： 五、需要进行的重要特殊检查： 六、疾病转归情况： 七、个人需本卷须知： 八、医院及医生承诺 1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示 制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。 2、坚持三级医师制度。 3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的 检查。 4、保证遵守医务人员医德标准，医护人员态度和蔼，服 务热情，精心诊治。 5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人 宴请。 患者或委托代理人意见： 患者或家属签名： 委托代理人与患者关系： 日期： 医师签名： 日期： 第四篇：医院入院病情告知书xx医院 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 入院病情告知书 患者xxx，x性，xx岁，因“xxxxxxxxxxxxxx〞入院。 目前诊断：xxxxxxx 按照知情同意原那么，将有关情况告知如下： 1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等； 2、必要时根据病情以上工程需复查或需增加其他辅助检查工程可能； 3、目前予xxxxxxxxx（xx饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5、治疗过程中可能出现：xxxxxxx、xxxxx并发症危及生命可能； 6、治疗过程中可能出现药物不良反响或静脉炎； 7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能单独起床活动、洗澡及离床大小便，否那么易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9、如病情继续加重、疾病疑难，那么可能需转上级医院治疗； 2023、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名：xxxxxxx 家属签名：xxxxxxx关系：xxxxxx身份证：xxxxxxxx 医生签名：xxxxx 日期： 第五篇：住院病人病情告知书（高血压）xx医院住院病人病情告知书 病人姓名性别女年龄病室床号43住院号02为使您更清楚了解您当前的病情、下一步诊疗方案及相关问题并取得您的配合，现将有关情况向您和您的亲属告知如下： 1、目前诊断与状况： 1.短暂性脑缺血发作2.高血压3级（极高危） 2、拟行特殊检查与治疗。急查血常规、血凝、大生化+血糖、头颅ct，查乙肝五项、血同型半胱氨酸、血沉，大便常规+ob、尿沉渣、心电图等检查。内科常规i级护理，低盐低脂饮食，监测血压，24小时家属陪护。给予疏血通改善脑血流，甘露醇静点脱水、氯化钾缓释片口服补钾，卡托普利片、硝苯地平控释片口服降压，尼莫地平片口服解痉，补液等治疗。 3、本卷须知： 1.有发生急性脑堵塞、急性心梗、肺栓塞的可能， 2.有可能出现危及生命的可能。 病人或家属意见： 我们已清楚以上各点，（同意、不同意）配合医院，接受诊断和治疗。谈话时间：年月日时分谈话地点：医生办公室 人或其家属代表签名：与病人关系： 医师签名： -1- 第6页 共6页