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2023
医疗纠纷
调解
申请书
篇一:医疗纠纷调解患方申请书
XX省医疗纠纷人民调解委员会
医疗纠纷调解患方申请书
编号:
篇二:医患纠纷人民调解申请书
医疗纠纷调解申请书(患方)使用说明
1、用a4纸打印医疗纠纷调解申请书(患方);
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系 。
3、确认填写患方当事人应当注意:
(1)患者本人未死亡且具有民事行为能力,患者本人为患方当事人;
(2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力,其监护人为患方当事人;
(3)患者本人死亡的,按照相关法律规定,亡者的配偶、子女、父母,为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人;
(4)患者本人死亡的,患方当事人为数名的,只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书,委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实〞中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果;
5、在“申请调解的争议要点及理由〞中写明患方认为医方的过错及理由;
6、在“索赔金额〞中写明患方认为医方应当赔偿的数额;
7、在“申请人〞中,由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料:医患双方的医疗效劳合同关系的证明,例如:挂号、交费凭证等;
患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件;医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件;患方当事人填写的授权委托书。
篇三:医疗纠纷调解患方申请书+告知书
XX省医疗纠纷人民调解委员会
医疗纠纷调解患方申请书
编号:
XX省医疗纠纷人民调解委员会告知书
一、XX省医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷,不收取任何费用。
二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前,应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原那么、效力和当事人的权利、义务。
三、医患双方申请调解后,应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的,应当提供原始单证及其他有效凭证。
四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的,医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。
五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的,医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。
六、医调委受理调解后,医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理标准、常规,在根本领实清楚的根底上,结合专家合议意见进行调解。
七、医调委调解医疗纠纷,自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。
医患双方自愿达成调解协议的,由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印,并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。
医患双方不能达成调解协议的,医调委终结调解,医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。
医患双方未明确表示是否接受调解建议的,视为自动放弃调解,按调解终结处理。
八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见,不出具调解协议书以外的文字材料。
九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人疑心证明材料的真实性,医调委将中止调解。
十、在调解过程中,医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。
十一、医患双方应当依法维权,不得干扰医调委的正常工作。调解过程中假设发生侮辱、谩骂调解员,影响调解工作继续进行的,医调委终结调解。
医调委联系 。66139916。
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