2023年我国医疗保险制度的改革与发展.doc

我国医疗保险制度的改革与开展 我国医疗保险制度的改革和开展 医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济开展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、根底的工作。 关于我国医疗保险制度的改革和开展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原那么；医疗保险的主要政策；医疗保险的效劳管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。 第一章我国医疗保障体系建设的三个阶段 一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段。方案体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。 第一节方案体制阶段 1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义〞，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了劳动保险条例，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了国家工作人员医疗保障管理方法，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种方法。 总结各地经验的根底上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗方法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一局部资金，通过大队给赤脚医生记公分的方法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗方法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该方法。 以上三种制度根本上构成了我国方案体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比拟的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经到达47岁。到1985年，我国的平均期望寿命到达62岁〔现在我国的平均期望寿命已经到达72岁〕，而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。 第二节市场经济阶段 一、方案经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件 在市场经济条件下，方案体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象〞。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象〞。在方案体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度〞。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费到达当时医院总收入〔纯收入〕的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度〞，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种方法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比拟好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，方案体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。 为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在方案体制下就不出现欠钱现象。如果能够找到方案经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用。研究发现，在方案体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是关于公费医疗年度超支的紧急报告。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委〔发改委前身〕牵头的。 为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题。1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角；1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶〔100片〕6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。 但是，到了市场经济条件下，企业要按照本钱核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为根底。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。方案体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。 在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了关于禁止乱收费的通知，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。 二、市场经济条件下的社会医疗保障制度 〔一〕城镇职工根本医疗保险 我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一局部，按比例进行报销等。当时XX省XX县区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹〞的方法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹〞的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。 1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱〞，其中“一柱〞就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度〞，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险〞的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在XX省XX市和XX省XX市进行试点，俗称“两江试点〞。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门关于下一步医改的指导意见，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。 1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点〞的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：〔1〕老百姓是不是看得起病；〔2〕医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；〔3〕是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的开展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。 医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是XX市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的XX市市长薄熙来说：“医疗改革本钱太高，大连玩不起，也玩不下去了。〞 经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户别离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个方法以后，医疗赤字消除了。在此根底上，在1998年底公布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工根本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。 〔二〕新型农村合作医疗改革 党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题〞。“三农问题〞中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2022年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点〞。方案经济体制下的“老农合〞已经跨掉，2022年提出的“新型农村合作医疗〞，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的方法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合〞很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到202322年，新农合在全国全面实施。到2023年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经到达八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。 “新农合〞和“老农合〞相比，有以下三个特点： 第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的开展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的开展，报销比例在逐步增加。 第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比拟低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。 第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化效劳，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。 以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的根本性质。 〔三〕城镇居民根本医疗保险制度 城镇职工建立了城镇职工根本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的