2023年新农合现状问题及对策.docx

新农合现状、问题及对策 一、概念 新型农村合作医疗制度。简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 农村医疗保障制度。简称旧农合，是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗、医疗保险、住院费统筹及预防保健合同等形式。其中合作医疗是主要形式，主要解决农村居民因病致贫等风险问题。 二、我国新型农村合作医疗制度的开展现状 （一）我国新农合的筹资机制和补偿机制 我国新农合采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。202223年我国增加了对新农合的财政补贴，由原来的40元提高到80元，其中包括中央财政和地方财政各补贴40元，且个人缴费也由原来的2023元提高到20元，从而充实了医疗基金。 我国现行的新农合制度对医疗费用的补偿及补偿范围均做出了明确的规定，并设定了.起付线.和.封顶线.。医疗费用的补偿范围只是大病住院费用，正常分娩和慢性病大额门诊补偿其中大病费用的补偿范围必须是符合合作医疗根本用药目录中规定的药品费、手术费住院费、治疗费等；对于正常分娩的实行定额补偿制度，孕妇可凭生育证得到一定额度的补偿。95%的统筹地区实现了医疗费用即时结报， 三分之一以上的统筹地区开展了提高农村儿童先天性心脏病，和急性白血病等重大疾病医疗保障水平试点工作，到今年一月底已累计救治4859名患儿，实际补偿比到达79%，超过30%的统筹地区开展了门诊总额预付，按病种付费等方式改革。我国各地区根据经济开展水平的不同设置不同的补偿额度。 （二）我国农村地区医疗机构的设置 我国新农合对医疗机构的设置采取定点医疗的方法，参合者在患病时，可凭医疗证、本人身份证明到定点医疗机构就医。当参合者在本市就医时，可选择任何一家定点医疗机构，以方便参合者就近就医。对于在外地就医者应经市新农合医疗管理中心批准；外出人员在患病住院时也应及时向市新农合医疗管理中心报告。 （三）以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 新农合医疗基金主要用于补助参合农民的大额医疗费用或住院费用，只能减轻患病农民的经济负担，而不能从根本上真正的防止农民因病致贫，因病返贫。由于合作医疗筹集的基金数额少，只可对大病进行补偿，难以发挥新型农村合作对于小病补偿医疗制度的作用。对于那些在年内没有动用农村合作医疗基金的人员，统一安排一次常规体检或者其他疾病预防和根底保健。 （四）新农合的开展 截止202223年底，全国有2678个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.36亿人，比上年增加300万人；参合率为96%，比上年增加2个百分点。202223年度筹资总额达132023.3亿元，人均 筹资156.6元。全国新农合基金支出1187.8亿元；补偿支出受益2023.87亿人次，其中：住院补偿0.66亿人次，普通门诊补偿9.89亿人次。政策范围内住院补偿比到达6%0左右最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍左右，基金使用率超过90%。信息化建设快速推进，商业保险机构经办新农合业务逐步展开，一些地区探索由卫生部门统筹管理新农合和城镇居民医保的做法成效明显。 三、我国新型农村合作医疗的问题 1.筹资机制和补偿机制的问题 （1）筹资难度大，县级财政压力大 （2）宣传工作不深入，不到位 （3）医药费报销比例过低，缺少吸引力 （4）报销程序繁琐 2.定点医疗机构设置的问题 （1）定点医疗机构根底条件差，医疗效劳水平和质量亟待提高 （2）农村合作医疗设施总体水平不高，保障程度低。 3.政策管理上的问题 （1）管理手段落后，信息化建设迫在眉睫，管理和监督不标准。 （2）是立法滞后，政策不过硬。 （3）存在道德风险 四、我国新型农村合作医疗的对策 （一）加强宣传力度，建立咨询机构 （二）确定合理的补偿制度，缩减报销程序 （三）加大社会筹资力度，比方慈善捐款和发行彩票 （四）加强定点医疗机构的硬件设施建设，鼓励农民就近就医 （五）提高医疗保障水平，加强疾病预防和根底保健的建设 （六）加强立法，用法律标准新农合的体系 五、补充 新农合基金的支出： 实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金支出包括统筹基金支出和门诊家庭账户基金支出；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金支出全部为统筹基金支出，其中实行住院统筹加门诊统筹的统筹地区，统筹基金支出包括住院统筹基金支出和门诊统筹基金支出。 统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民医药费用的补偿支出。其中，住院统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民住院费用的补偿支出，门诊统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民门诊和健康体检费用的补偿支出。 门诊家庭账户基金支出是指设立家庭账户的地区，用于参合农民门诊费用、住院自负费用和健康体检的支出。可以结转使用，但不得提取现金。 思考；新农合参合自愿还是应采取强制性。 新农合资金如何做到收支平衡。（防止有结余） 新农合大病统筹能否开展成大病兼小病统筹。新农合报销是即时报销还是事后报销。 第二篇：新农合存在的问题及对策现时新农合工作存在的问题及对策 新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度，是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广阔农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫〞的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调开展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2023年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济〞的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。 存在的主要问题 一、住院方面 一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。 二、定点医疗机构确实立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费（县医院表现突出一些）等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来平安隐患。 三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养〞、“短病长治〞等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2023年前并没有减少多少。我县从202223年以来住院年增长率都在百分之十以上，202223年参合住院39635人次，202223年44173人次比202223年增长11.5%。2023年52787人次比202223年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入缺乏，药品短缺，专业医疗人员缺乏等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。 四、乡镇卫生院应该是新农合效劳的主力军，但乡镇卫生院标准建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院开展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。 五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又缺乏，用很多的人又会增加管理本钱，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医 嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。 六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人（涉及千家万户）在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在局部群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合〞政策和缴纳基金时间；局部偏远农户仍存在宣传工作“死角〞，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合〞认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有局部乡村干部对“新农合〞政策抱着完成任务的思想，导致“新农合〞宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不标准操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。 存在的主要问题 二、门诊方面： 一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。 二、医疗机构不标准操作，不按标准要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、成心将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。 三、系统软件管理不到位，现在全县都在使用医疗卡，医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入，虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便，但医疗单位可通过卡号录入，随意编假告假套取基金，造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了效劳群众。 存在问题的主要成因 一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原那么上，一年一收费，收取“新农合〞参合资金，要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当局部农民常年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回〞的方式，导致参合率不真实。 二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医