2023年医院质量管理组织.docx

医院质量管理组织 医疗质量管理组织及职责 科右中旗人民医院 XX县区人民医院 目录 1、医疗质量管理委员会及职责"""""""""""3 2、药事管理与药物治疗委员会及职责""""""""6 3、医疗感染管理委员会及职责"""""""""""9 4、护理质量管理委员会及职责"""""""""""12 5、输血质量管理委员会及职责"""""""""""14 6、病案管理委员会及职责"""""""""""""16 7、医院平安委员会及职责"""""""""""""18 8、药剂科质量平安管理督查小组及职责""""""" 9、预防保健科质量平安管理督查小组及职责""""" 2023、门诊质量平安管理督查小组及职责""""""" 11、五官科质量平安管理督查小组及职责"""""" 12、急诊科质量平安管理督查小组及职责"""""" 13、老干部门诊质量平安管理督查小组及职责"""" 14、放射科质量平安管理督查小组及职责"""""" 15、ct室质量平安管理督查小组及职责"""""" 16、心电室质量平安管理督查小组及职责"""""" 17、b超室质量平安管理督查小组及职责"""""" 18、胃镜室质量平安管理督查小组及职责"""""" 19、检验科质量平安管理督查小组及职责"""""" 2 XX县区人民医院 20、内一科质量平安管理督查小组及职责"""""" 21、内二科质量平安管理督查小组及职责"""""" 22、内三科质量平安管理督查小组及职责"""""" 23、外一科质量平安管理督查小组及职责"""""" 24、外二科质量平安管理督查小组及职责"""""" 25、外三科质量平安管理督查小组及职责"""""" 26、妇产科质量平安管理督查小组及职责"""""" 27、感染性疾病科质量平安管理督查小组及职责""" 28、肛肠科质量平安管理督查小组及职责"""""" 29、手麻科质量平安管理督查小组及职责"""""" 3 XX县区人民医院 医疗质量管理委员会 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理标准，不断提高医疗效劳质量，确保医疗平安，组成及职责如下： 一、组成： 主任：赛音 副主任：于明水、唐宏伟、哈斯希和日、白咏梅、 杨巍洲 委员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、 王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、姜淑艳、通拉嘎 二、职责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。 4 XX县区人民医院 3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。 4、根据医院开展情况，调整和修订医疗效劳质量管理与质量控制评价体系，保证医疗效劳质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反响情况、检查落实等工作。 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责催促检查各科室、各部门的质量管理工作。 7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗过失和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、做好医疗效劳质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基〞培训考核。对开展新技术、新工程进行审核并按规定上报。 9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。 2023、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助 5 XX县区人民医院 主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。 6 XX县区人民医院 药事管理与药物治疗管理委员会 为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反响监测，不断提高我院药事管理水平和效劳质量，组成及职责如下： 一、组成： 主任：于明水 副主任：杨巍洲、王双德 委员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、 王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、姜淑艳、通拉嘎、郑玉辉、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、张丽辉、白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉、 二、职责： 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2、制定医院药品处方集和根本用药供应目录。 3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原那么的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出 7 XX县区人民医院 干预改进措施，指导合理用药。 4、分析评估用药风险和药品不良反响、药品损害事件，提供咨询指导。 5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。 6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与标准化管理。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传平安用药知识。 8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。 2023、负责对全院用药中发生的不良反响进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反响监测中心，并及时处理、善后。 11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原那么，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。 12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与标准化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级 8 XX县区人民医院 管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。 9 XX县区人民医院 医院感染管理委员会 为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理方法等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗平安，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，组成及职责如下： 一、组成： 主任：于明水副主任：白桂英 委员：王双德、陈海山、吉林白乙拉、王国玉、 额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、姜淑艳、通拉嘎、郑玉辉、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、张丽辉、白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉、 二、职责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设 2023 XX县区人民医院 计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。 6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。 7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导。 8、研究制定医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原 11 XX县区人民医院 体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 2023、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 12 XX县区人民医院 护理质量管理委员会 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理平安，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定与持续改进，组成及职责如下： 一、组成： 主任：唐宏伟 委员：郑玉辉、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、张丽辉、白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉 二、职责： 1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作方案。 2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。 3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题； 4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责催促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护