2023年医疗保险试点实施意见.docx

医疗保险试点实施意见 各街镇乡人民政府（办事处），县政府各部门，有关单位： 建立城乡居民合作医疗保险制度，是人人享有根本医疗保障和完善社会保障体系的重大举措。根据国务院关于开展城镇居民根本医疗保障试点的指导意见（国办发（202223）20号）、XX市人民政府关于开展城乡居民合作医疗的指导意见（渝府发（202223）113号）和XX市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见（渝城乡医保组发（xx）2号）文件精神，县政府决定，开展城乡居民合作医疗保险试点。现提出如下实施意见。 一、指导思想 坚持以党的十七大精神和“三个代表〞重要思想为指导，紧紧围绕“人人享有根本医疗保障〞的目标，加快推进覆盖城乡的根本医疗保障制度改革，建立以政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体、社会和政府多方筹资，以公共卫生和根本医疗效劳为主要内容的医疗卫生保健互助共济制度，不断探索和完善城乡居民根本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制，健全的管理体制和标准的运行机制，提高人民群众根本医疗保障水平。 二、工作原那么 （一）坚持党委领导、政府组织、自愿参加的原那么。城乡居民合作医疗保险工作由党委领导、政府具体组织实施，积极引导和发动广阔群众自愿参加城乡居民合作医疗保险。 （二）坚持多方筹资、合理负担、稳步提高的原那么。城乡居民以户为单位参加城乡居民合作医疗保险，按时足额缴费，各级财政给予一定的资金支持。筹资标准和保障水平随着我县社会经济的开展和居民收入的增加逐步提高。 （三）坚持低水平、广覆盖、保根本、可持续的原那么。根据经济开展水平、城乡居民经济承受能力和医疗需求情况，制定切实可行的城乡居民合作医疗保险试行方法，做到既保证群众享有根本医疗保障，又保证医疗保险制度能够持续有效运行。 （四）坚持一个平台、两个标准、城乡统筹、均衡效劳的原那么。以新型农村合作医疗制度为平台，借鉴新型农村合作医疗的管理经验、筹资模式、网络系统等，建立由两种筹资标准组成、城乡居民自由选择的根本医疗保险制度。 三、目标和范围 （一）目标。保障城乡居民根本医疗，建立健全覆盖城乡居民的合作医疗保险制度，逐步实现人人享有根本医疗保障。在自愿的原那么上，通过广泛深入宣传，力争xx年城镇居民参保率达65%，202223年参保率达70%以上，202223年实现全覆盖；农村居民xx年参保率达80%以上，202223年参保率达85%以上，202223年实现全覆盖。 （二）参保范围。城镇职工根本医疗保险覆盖范围以外的本县户籍的农村居民和城镇非从业人员（包括职业高中、中专、技校学生，中小学生和少年儿童）。 四、筹资标准 （一）筹资标准。按照定额筹资、分类报销、稳步推进、自愿参加的原那么，确定两种筹资标准：一档（筹资总额20230元/人·年）、二档（筹资总额200元/人·年）。随着经济水平提高，逐步提高筹资水平。 （二）补助方法。政府对参保城乡居民财政“普补〞80元/人·年。其中：城镇居民由中央财政通过专项转移支付按40元/人·年给予补助，市级财政按30元/人·年的标准给予补助，县财政按2023元/人·年的标准给予补助；各级财政对农村居民的“普补〞标准与城镇居民相同。 对农村困难参保居民的特补。对五保对象参加一档，其个人缴费局部由相关部门全额补助。农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）、残疾人、享受农村方案生育特补政策的奖励扶助对象，按合作医疗保险一档参保的，其个人缴费标准为2023元/人·年。按二档参保的特补对象，其个人缴费标准为12023元/人·年。 对城镇困难参保居民的特补。对属低保对象、重度（一、二级）残疾人、本人收入低于全市企业退休人员根本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府在“普补〞的根底上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助30元，另30元由市财政补助75%，县财政补助25%；对属城镇低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、儿童，政府在“普补〞的根底上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助5元，另55元由市财政补助75%，县财政补助25%。 城镇困难参保居民按一档参保的，其个人缴费标准为2023元/人·年，特补资金补偿2023元/人·年，剩余“特补〞资金由县医保中心记账，可用于支付参保居民医疗支出的个人负担局部，当年有效。按二档参保的，财政“特补〞的资金可全部用于个人缴费，其个人缴费标准为60元/人·年。 （三）补偿待遇。建立门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式，参保人员享受与缴费档次相对应的合作医疗保险待遇。 （四）参保缴费。城乡居民以户为单位参保，按年度缴费，每户中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资标准参保，在缴费期内缴费。档次一经确定，原那么上两年之内不得变更。户籍在学校的学生，可由学校办理参保。户籍不在学校的县外学生，由学生自愿筹资，学校办理参保。 五、实施步骤 （一）组织筹备阶段。xx年5月31日前，建立县城乡居民合作医疗保险领导机构和工作机构，制定实施意见、实施细那么和相关配套制度。 （二）宣传筹资阶段。xx年6月30日前，采取广泛深入的宣传发动，进行资金筹集。 （三）报销实施阶段。从xx年7月1日起，开始对参保人员按XX县区县城乡居民合作医疗保险试行方法及相关文件规定进行实时报销。 （四）总结完善阶段。根据试点运行情况，总结经验，借鉴其他区县先进做法，完善城乡居民合作医疗保险制度。 试点工作结束后进入常年运行。 六、保障措施 （一）建立组织机构。县政府成立由政府分管领导为组长，相关部门领导为成员的城乡居民根本医疗保险工作领导小组，设城乡居民医疗保险管理中心（简称县医保中心）。各街镇乡相应成立城乡居民合作医疗保险领导小组，下设城乡居民合作医疗保险管理办公室（简称医保办），落实相应人员，社区、村（居）委会设兼职工作人员，在业务上接受县医保中心的指导、管理、监督和考核。 （二）明确工作职责。县城乡居民根本医疗保险工作领导小组负责城乡居民合作医疗保险的组织领导；县医保中心负责城乡居民合作医疗保险政策制度制订，并组织实施，负责城乡居民合作医疗保险信息收集、咨询等日常工作事务，负责基金核算、监督及定点医疗机构的管理等；县卫生局负责提供卫生效劳和具体业务指导，加强对医疗机构的监督管理；县财政局负责补助资金和相关经费的落实以及基金财务管理；县劳动保障局负责争取补助资金及相关政策，并提供相关业务指导，协调城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险之间的衔接，协助宣传城乡居民合作医疗保险制度等；县编办XX县区人事局负责城乡居民合作医疗保险管理部门机构、编制和人员的落实；县残联XX县区民政局负责城乡特困医疗救助与城乡居民合作医疗保险的衔接，负责做好相关“特补〞对象的核实，落实“特补〞对象参保补助等有关事宜；县公安分局负责审核参加城乡居民合作医疗保险人员的根底信息及流动人员信息；县新闻社和有线电视台负责抓好新闻媒体对政策的宣传；县教委负责引导学生积极参保，并负责在校学生的参保登记、经费征缴；县计生委负责核定计生“特补〞对象的身份及数量；县食品药品监督管理局负责药品质量和药品购销渠道监管；各街镇乡人民政府（办事处）负责本地城乡居民合作医疗的组织、发动和宣传，落实相应的补助资金和经费，完成居民参保筹资、信息收集上报、意见反响等工作；其他相关部门履行好相应工作职责。 （三）落实工作经费。县、街镇乡财政配套补助资金纳入同级财政预算。县医保中心工作经费按效劳人口1元/人·年的标准纳入县财政预算；街镇乡医保办工作经费按效劳人口0.5元/人·年纳入同级财政预算；会议培训、信息系统改造升级、合作医疗保险卡制作、宣传资料制作等经费纳入县财政预算。 （四）深入宣传发动。切实做好宣传、解释、引导工作，确保相关政策落到实处。各街镇乡和相关部门单位应结合自身工作实际，积极认真做好宣传发动。充分利用电视、报纸、宣传资料、会议、咨询等多种宣传形式，向城乡居民宣传城乡居民合作医疗保险的方针、政策。把实施意见和实施细那么中的范围对象、筹资登记、相关时限、就医标准、报销方法等作为宣传重点，有针对性地进行具体、形象、生动、有效的宣传。 （五）强化监督管理。按照管理与监督分开的原那么，成立由相关部门和居民代表组成的县、街镇乡城乡居民合作医疗保险监督小组，定期检查、监督城乡居民合作医疗保险基金的使用和管理。以城乡统筹医疗信息管理系统为核心，利用现代信息技术加强对城乡居民合作医疗保险基金的监管。落实“总额控制、节余续用〞的基金风险控制原那么，将防范基金风险的责任落实到定点医疗机构。组织相关部门开展联合督查，执行费用报销公示制度等，实行群众性监督。审计部门要开展基金专项审计，严防违规违法行为发生。 （六）优化卫生效劳。城乡居民合作医疗保险试点工作要与卫生改革与开展有机结合，加快农村、社区卫生效劳网络建设，改善卫生效劳条件，提高卫生效劳能力，增强效劳的可及性、平安性和有效性。严格定点医疗机构的设置、管理和监督，对定点医疗机构实行动态管理。定点医疗机构实行药品集中询价采购，按照招标药品作价原那么确定最高零售价，完善主要病种最高限额、单处方限额、日门诊限额和医药费用综合控制等制度。积极引导参保居民优先在村卫生室和社区卫生效劳站就诊，建立村卫生室与镇卫生院、社区卫生效劳站与社区卫生效劳中心的双向转诊制，促进卫生资源利用的最大化。 七、工作要求 （一）提高认识，加强领导。建立城乡居民合作医疗保险制度是党中央、国务院坚持以人为本，落实科学开展观，推进城乡统筹协调开展，维护人民群众健康权益，促进社会经济开展和社会稳定作出的重大决策，各街镇乡和相关部门要强化领导、落实责任、制定措施，按照各自责任和任务，进一步细化、分解和落实，做到一级抓一级，层层抓落实。 （二）严肃纪律，强化督查。县政府把城乡居民合作医疗保险工作纳入各街镇乡和相关部门的年度综合目标考核范围XX县区政府“民心工程〞，对该项工作实行一把手负责制和问责制。督查室要认真履行督查工作职责，把该项工作作为重点督查内容，严格对各街镇乡和相关部门进行督查督办，及时报告督查情况。 （三）通力合作，密切配合。城乡居民合作医疗保险工作任务涉及面广，参保对象情况复杂，工作量大，难度较高，各街镇乡和相关部门务必要增强共识，高度重视，相互协作，紧密配合，形成齐抓共管的工作机制。县医保中心作为城乡居民合作医疗保险的总牵头单位，应积极主动开展相关工作，各街镇乡和相关部门应积极配合，落实职责范围内的工作任务，确保工作有力推进。 （四）加强联系，畅通信息。为加强开展城乡居民合作医疗保险工作的协作配合，便于互通有关工作信息，共同研究解决相关问题，建立城乡居民合作医疗保险工作定期联系会议制度，具体由县政府办公室组织实施，原那么上每季度进行1次。同时，各街镇乡和相关部门应加强联系，及时报送信息，保障信息畅通。县医保中心作好收集信息，及时研究改进工作，为完善制度提供决策依据。 第9页 共9页