心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏.ppt

心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 药物治疗药物治疗 PCI CABG CHD防治层次防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗 （1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标 （2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致 （3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平 预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学 改善生活质量改善生活质量 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药盲目给药、主次不清主次不清 （1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书反据教科书、基础研究或个人经基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 药物治疗战略理念药物治疗战略理念 用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s 2）席餐）席餐模式模式:197080s 3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 临床用药的常用原则临床用药的常用原则（2）科学评估科学评估、危险分层危险分层、个性化用药个性化用药 （1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足 （2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性 （3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况 （4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。冠心病诊断冠心病诊断 科学评估：形态科学评估：形态+功能功能 病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查 临床临床证据证据 冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态 循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能 发病发病危险因素危险因素 社会、心理社会、心理因素因素 治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足依据不足、滥用药物滥用药物 （1 1）诊断不正确诊断不正确 （2 2）病情评估不准确病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据选药缺乏循证医学指南的证据，沿用沿用已已不多用的不多用的 老药老药 （4 4）用药的针对性不强用药的针对性不强 规范医疗、避免误区规范医疗、避免误区(2):问题太多：问题太多：1 1、ECG STECG ST下移、或下移、或T T倒置：倒置：心肌缺血心肌缺血=冠心病冠心病 2 2、室早、房颤：、室早、房颤：老人老人=冠心病，小儿冠心病，小儿=心肌炎心肌炎 3 3、胸闷、胸痛、胸闷、胸痛=心绞痛心绞痛=冠心病冠心病 4 4、不典型症状、不典型症状/无痛性缺血常被忽视无痛性缺血常被忽视 规范医疗、避免误区规范医疗、避免误区(2):问题太多：问题太多：5 5、“心肌酶心肌酶”只要升高：心梗？只要升高：心梗？不动态测：不动态测：CKCK-MB,TnT,TnIMB,TnT,TnI 6 6、猝死、猝死=心梗心梗 7 7、心衰、心脏扩大、心衰、心脏扩大=冠心病冠心病 8 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验（平板、运动核素）验（平板、运动核素）忽左忽右、误漏惊人！忽左忽右、误漏惊人！临床用药的常用原则临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应 同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug effecteffect）高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）片面用药片面用药、配伍不当配伍不当，效率低下效率低下 如如，高血压高血压、高血脂高血脂、高血糖高血糖：（1 1）只只使中间指标达标使中间指标达标，如血脂如血脂、血糖血糖、血压；血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命记最高目标为延长生命、改善生活质量；改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官有效保护靶器官，并并贯穿用药的全过程贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适选药合适、使用及时使用及时、剂量适当剂量适当、一药多效一药多效 举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平氨氯地平（络活喜络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右左右，随访随访1年年平稳平稳。同时低盐同时低盐、低糖和低脂饮食低糖和低脂饮食，减轻体重及减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白（-），已戒烟已戒烟、限限酒酒。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效、疗效24小时、降低晨峰，又可减小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小对血糖和血脂的影响很小。但但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其 效 果 不 如其 效 果 不 如 ACEI/ARB 与 利 尿 剂 或与 利 尿 剂 或ACEI/ARB与氨氯地平合用与氨氯地平合用。前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/或或RAAS系系统；而统；而后者后者合用后优势互补合用后优势互补、且使神经内且使神经内分泌平衡分泌平衡。病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制血压难控制，故三联用药故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上药以上，并且品种老化并且品种老化，多系现在的指南多系现在的指南已不推荐的老药已不推荐的老药。因此因此，一般情况一般情况，我们可选最新的我们可选最新的、最合最合适的指南推荐用药适的指南推荐用药，并根据个性化特点配并根据个性化特点配伍出新的复方伍出新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较的疗效较差。差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要这尤其对中国的高血压患者更重要，据据2007 中国血脂指南中国血脂指南，高血压高血压+高血脂相当中高血脂相当中危病人危病人，即一个高血压就相当于即一个高血压就相当于3个危险因个危险因素素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值得强调值得强调，降压治疗达标的同时降压治疗达标的同时，还应使血脂还应使血脂、血糖血糖、体重体重、生活方式等指生活方式等指标也达到了理想水平标也达到了理想水平。换句话说换句话说，对心血管病的中高危人群对心血管病的中高危人群，应应该提倡该提倡“五达标五达标”，即全面控制心血管病即全面控制心血管病的多重危险因素的多重危险因素。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量 （1 1）病人的个体差异）病人的个体差异 （2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整 （4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性 （6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和的发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者 中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内 如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标调脂达标（LDL-C）:2.计数：达标例数计数：达标例数（%）、3.计量：计量：LDL-C降幅降幅（均值均值30-40%）。4.2.粥样斑块稳定粥样