心血管病合理用药2013.ppt

心血管系统疾病合理用药心血管系统疾病合理用药 目目 录录 高血压病高血压病 冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 心力衰竭心力衰竭 高血压病高血压病 高血压患者众多：中国患病人数已接近高血压患者众多：中国患病人数已接近3 3亿亿，每年新增每年新增10001000万万 在我国心血管病防治中 高血压是重中之重 高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因素：在任一位危险因素：在任一TCTC水水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3 3项其他危险因素时的绝对危险。项其他危险因素时的绝对危险。我国当前高血压防治现状：喜忧参半我国当前高血压防治现状：喜忧参半 84-97年北京心脑血管病发病情况(MONICA研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697出血性脑卒中出血性脑卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 急性冠脉事件急性冠脉事件 缺血性心血管事件缺血性心血管事件 呈上升趋势呈上升趋势 出血性心血管事件出血性心血管事件 呈下降趋势呈下降趋势(/10万万)年份年份 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室 中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死5050万，比例万，比例5:15:1；欧美；欧美1:11:1.原 因 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖成为我国高血压患病率增超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素长的又一重要危险因素 饮酒饮酒 精神紧张精神紧张 老龄化老龄化 明确血压水平 鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险 高血压的诊断要点 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 （20102010年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHgmmHg）正常正常血压血压 120120 8080 正常高值正常高值 120120-139 80139 80-8989 高血压高血压 1 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140)140-159 90159 90-99 99 2 2 级高血压级高血压(中度中度)160)160-179 100179 100-109109 3 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110)180 110 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男男1.0 mmol/L(40mg/dl)女女1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围)男男102cm 女女88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男55岁岁 女女38mm Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI 男男125g/m2 女女110g/m2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块或斑块 颈颈-股动脉股动脉PWV12m/s 踝踝-肘血压指数肘血压指数 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女107-124 mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl)脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐 男男133,女女124mmol/L；蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿 高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级 2 2级级 3 3级级 无其他无其他危险因素危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1 1-2 2 个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个危险因素或个危险因素或 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 诊断示例 某一患者 BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压I级（中危）某一患者 BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压II级（高危）180/110mmHg150/100mmHg 通过病史、体检、实验室检查排通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压除继发性高血压 2010年中国高血压防治指南有关高血压年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标治疗的血压目标 高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治年中国高血压防治指南修订讨论的重点指南修订讨论的重点 1.一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg 2.高血压高血压冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg 3.高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg对终对终末期肾脏病末期肾脏病肾透析者的血压目标肾透析者的血压目标.放宽至放宽至140/90mmHg 4.高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg 5.脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般；一般目标为目标为140/90mmHg 6 老年老年高血压（高血压（65岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降低至如能耐受，还可进一步降低至140./90mmHg 非药物治疗措施非药物治疗措施 减轻体重，减轻体重，BMI BMI 采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日 克克 *减少脂肪减少脂肪 占总热量的以下占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20心脏）（心脏）（面红、水肿、心悸）面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bid 第二代：新剂型第二代：新剂型 尼群地平尼群地平20-60mg Bid 第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd 非二氢吡啶类非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）苯烷胺类（动脉苯烷胺类（动脉30分钟，分钟，ECG ST抬高抬高 不稳定心绞痛不稳定心绞痛鉴别鉴别 与与STEMI相同之处相同之处 1.心前区痛的部位心前区痛的部位 2.疼痛性质疼痛性质 3.诱发因素诱发因素 4.体征体征 与与STEMI不同之处不同之处 1.持续时间（短于持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外）2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于痛应于15分钟内缓解分钟内缓解 3.心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）4.心电图与心电图与NSTEMI相似（无相似（无ST弓背抬高、无弓背抬高、无Q波）波）ACS治疗原则治疗原则 STEMI：立即再灌注治疗（溶栓或：立即再灌注治疗（溶栓或PCI）NSTEACS：危险度分层：危险度分层：低危：早期保守，择期造影低危：早期保守，择期造影 中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解-择期造影，不缓解择期造影，不缓解-高危高危 高危：早期介入。高危：早期介入。ACS治疗原则治疗原则 镇静、止痛镇静、止痛 维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行进行PCI治疗的医院）治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征中注意生命体征 强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”一般处理一般处理 1.吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；建立静脉通路；3.绝对卧位休息；绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡充分镇痛：吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；药物治疗的目的药物治疗的目的 尽早实现再灌注（尽早实现再灌注（STEMI、NSTEMI高危）高危）溶栓、溶栓、PCI 防止血管闭塞（防止血管闭塞（NSTEACS中低危）中低危）抗血小板：抗血小板：ASA；ADP受体抑制剂（氯吡格雷、受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）；替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受体抑制剂（替罗非受体抑制剂（替罗非班等）班等）抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）抗缺血、保护心功能等抗缺血、保护心功能等 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可片舌下含服，可35分钟内追加分钟内追加1次；次；单硝酸单硝酸异山梨酯异山梨酯（口服常释剂型）（口服常释剂型）10-20mg Bid 抗血小板：抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂150-300mg；3天以后天以后50-150mg/d长期维持。长期维持。降脂药降脂药：他汀他汀口服，每晚一次口服，每晚一次-受体阻断剂：受体阻断剂：美托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量起始，逐渐加量 ACEI、ARB：卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid；依那普利依那普利5mg Bid；缬沙坦缬沙坦80mg qd 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物-地尔硫卓地尔硫卓（口服常释剂型）（口服常释剂型）30mg Tid 药物治疗药物治疗 稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛概述 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SAP）是）是CHD的一种的一种类型，是由于冠状动脉固定类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛 稳定性心绞痛