心脏电生理检查的内容和方法-PPT文档.ppt

内 容 电生理捡查导管室的设置 电生理检查的基本操作 电生理捡查的刺激技术 电生理检查的适应征 电生理检查可能发生的并发症 心内电生理检查的目的 室房逆传途径和功能 是否有旁路逆传 室房逆传功能（不应期）房室前传的途径和功能 前传有无双径路（AV跳跃现象）前传有无旁路 房室前传功能（不应期）诱发心动过速，明确心动过速机制 评估窦房结功能 评估恶性心律失常发生可能性 程序刺激仪应具有以下性能：1.恒定的电流 2.泄露电流很小（低于10uA）3.具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行 4.至少能发放3个期前刺激，程控精确度在1ms内 5.在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步 6.能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲 7.在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象 8.房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长 所需的仪器设备 急救用途:配有监视器的除颤器台，不需手 持的电极板（透线）临时起搏器 呼吸机/麻醉机 生命体征监护:体表心电图（生理记录仪）动脉内压力（生理记录仪）自动测量血压的袖带（无创性）脉搏血氧计 凝血时间监测器（如果用了肝素）资料记录：生理记录仪系统 导联心电图 刺激器 线机 计算机 消融：能源（射频发生器或其他）监测和控制用的器材 其他：静脉输液泵 专用的病人连接线 运送病人时的监视器 二、电生理检查的基本操作 电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。Typical Catheter Placement 不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等 电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。电极导管的放置 RA HBE RV CS 右前斜(RAO)左前斜(LAO)CS电极的放置 哪一个更好？标测电极记录电信号的意义 I AVF V1 HRA HBEp HBEd CS9-10 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 右房（游离壁或心耳）His和间隔 左房室后间隔（二尖瓣环附近）右室 体表图 右心房 右室 CS His 可以省掉哪根电极？His非常重要 1.AH间期 AH间期由A波、希氏束波（H波）组成，AH间期的正常时限为60130ms。2.HV间期 HV间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常HV间期的正常值为3555ms。3.心室内传导 通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（msms）PA AH HV H Josephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25 Damato 25-45 60-140 30-55 10-15 孙瑞龙 72-128 30-70 吴 宁 24-55 60-140 30-55 10-15 上海心研所 15-60 60-130 30-60 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 电生理检查的步骤和方法参数正常值 哪一个是HV间期？窦律下不同间期的正常值 三、电生理捡查的刺激技术 通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的PR间期分为三个间期，PA、AH和HV间期。100mm/s H P V V HRA CS HBE A 4.程序刺激 S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身RR间期减50200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏510秒，每次递减1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。程序期前刺激有以下几种方式：S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续810个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。S1S1周期为自身RR间期减100200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减1050ms。S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知810次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms 刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等 规则的连续刺激S1S1(ms):1、递增刺激:S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3,及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。电生理刺激方法 1、S1S2:600/500,500/400,500/350,，-10ms 递减S2。到达ERP后应该继续两次递减刺激 2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减 房颤 异丙肾持续静点诱发 心房BURST刺激诱发 室早 异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发 心室刺激诱发 室速 心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms 心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3 可使用异丙肾后重复刺激 不同心律失常的电生理检查程序 心室S1S1 S1S2刺激 RS2刺激 心室刺激经房室结逆传的特点 间隔A波早于HRA和LA的A波 His A波早 CS90A波早 快径逆传，VA往往往往融合 慢径逆传，VA往往往往不融合 VA有递减传导特点 鉴别诊断：间隔旁路 间隔慢旁路 快径逆传 慢径逆传 I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 心室刺激的VA递减传导 S2经过房室结逆传 心房逆传途径？慢径？后间隔慢旁路？5.测定不应期 心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效不期。除VT外的宽QRS心动过速：1、经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。窄QRS心动过速 1、WPW综合征 在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预激的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速的发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。2、房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速（）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。3、房性快速心律失常 在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。特点：心动过速发作期间，波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同；当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速不一样；一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变；在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利与心动过速时所见的不同。激动顺序 I aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd 正常窦律 房早 NSR A AH V A A A PAC(a)(b)(c)(d)AVNRT 正路前传型AVRT 旁路前传型AVRT 双旁路AVRT AVN I型 II型 III型 右侧旁路前传 右侧旁路逆传 左侧旁路前传 左侧旁路逆传 S1S2刺激诱发AVNRT AFL AF ILVT ILVT 诊断：房速？窦律1:2快慢径下传心室 慢径消融后 房室结慢径路的检出 心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃 S2(S3)递减10ms，AH延长大于50ms 不同S1周长 不同刺激部位 应用异丙肾 AH间期应大于180或220ms 无慢径1：1前传为房室结双径路消融终点 无AV跳跃，不代表无慢径路 快慢径不应期接近 典型AVNRT特点 心房和心室同时激动，His A波领先CS A波 AV跳跃现象 I AVF V1 HRA HBE CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 诱发AVNRT 有跳跃吗？S2走慢径吗？I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 跳跃诱发-AVNRT吗 心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点 左侧游离壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS90-78 A波 右侧游离壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波 9-12点，HIS A波早于CS90 A波 6-9点，HIS A波晚于CS90 A波 VA无递减传导 往往室房逆传不应期小于300ms 左侧旁路-心室起搏 旁路无VA递减传导 右侧游离壁旁路AVRT 位置？I AVF V1 HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 临床心律失常学，人卫版，陈新主编 旁路位置？I AVF V1 HRA HBEp HBEd ABL CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV 心房激动途径？HIS、CS90、CS78A波早 VA无递减传导 VA阻滞的刺激周长往往小于300ms 需要和房室结逆传相鉴别 心室刺激时间隔房室旁路的激动特点 前间隔旁路-预激 右前间隔旁路 后间隔旁路（左右？慢径逆传？）间隔旁路（部位？）如何区分不典型的AVNRT间隔AVRTAT 如何区分室上速和室速 心动过速发作方式 心室拖带 RS2刺激 心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鉴别诊断方法 要综合分析，尽量不要依据一项检查确定诊断 检查结果具有可重复性 I AVF V1 HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV AVNRT or 间隔旁路 or VT RS2:His不应期内刺激心室，这时心室激动不能逆传心房，除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。方法：心动过速时测量RH间期，然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析 RS2刺激 I II III AVR AVL AVF CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 HBE RV RS2 电生理检查的步骤和方法心室程序刺激RS2 心室拖带：V-A-V 除外房速 J Am Coll Cardiol 1999;33:775 心动过速时刺激心室并带动心房，停止刺激，心动过速持续 J Am Coll Cardiol 1999;33:775 心室拖带：V-A-A-V 确诊房速 心动过速VA间期的使用 RV S1S1 300ms诱发，发作开始顺序VAV，除外房速 VA间期50ms，hisA波早，考虑典型AVNRT 心室起搏诱发 确定什么，排除什么 心室诱发的顺序VAV，除外房速 心动过速时拟行心室