心血管急症的介入诊治.ppt

心血管急症的介入心血管急症的介入治疗治疗 郑州大学第一附属医院 心血管内科 张彦周 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）直接PCI：1.有溶栓禁忌 2.12小时内的STEMI 3.心源性休克小于18小时，年龄小于75岁，心梗发病小于36小时 4.年龄大于75岁 5.发病12-24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常 6.NSTEMI患者，梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），发病12小时内 转运PCI 1.医院无资质直接行PCI 2.存在溶栓禁忌症 3.转运的相对延误时间预计小于1h 4.发病大于3h、年龄大于75岁、血流动力学不稳定 溶栓后PCI 1.溶栓后90分钟 2.胸痛不缓解 3.心电图ST段回落12小时的STEMI，血流动力学稳定，可在发病1周左右病情平稳时行择期PCI 主动脉内球囊反搏（IABP）选择性冠状动脉再血管化介入治疗 1、高危冠状动脉内血管成形术 2、应用特殊器械（旋磨粥样斑块术）3、冠状动脉内血管成形术失败 急性心肌梗死 1、溶栓治疗后辅助恢复 2、初次或抢救性冠状动脉内血管成形术 3、心源性休克 4、机械性并发症 二尖瓣反流 室间隔穿孔 急性非缺血性问题 1、二尖瓣反流 2、心脏移植过渡 心脏起搏治疗心脏起搏治疗 包括临时起搏器与永久起搏器:各种原因引起的度型-度AVB 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速的超速起搏抑制治疗 急性前壁心梗合并度AVB，度型AVB或新近发生的双束支阻滞 急性下壁心梗伴有症状性度、度AVB 外科术前患者，若有重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，应预防性安装临时起搏器 窦房结功能障碍致症状性心动过缓，包括频发性窦性停搏。有症状的窦房结变时性功能不全患者 不能解释的晕厥，但窦房结功能不全已确诊(永久起搏器)血管迷走性晕厥（永久起搏器）植入型体内自动除颤器（ICD）有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室速，（）不明原因的晕厥患者（a）心梗后40 天，左室射血分数 30-40%，纽约心功能分级II或III级患者（）心肌病患者，左室射血分数 30-35%，纽约心功能分级II或III级患者（）先天性疾病如长QT综合征，Brugada综合征，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良心肌病有心脏猝死可能的高危患者（a）心脏再同步化治疗(CRT)同时满足以下前4条并满足后3条中的任意一条：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能仍在级或不必卧床的级 LVEF35%LVEDD55mm QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步 窦性心律（类推荐）心房纤颤（a 类推荐）长期接受起搏治疗（a 类推荐）急诊射频消融（RFCA）反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者 大动脉支架置入术 主动脉夹层腔内隔绝术：型夹层只要血压控制平稳，一般在发生后的三周，主动脉壁充血水肿基本消退，适合行腔内隔绝术。对有经验的治疗者，急性期型夹层也可以行腔内隔绝术，但术中不宜在弓部进行过多操作，尤其球囊扩张技术要谨慎使用。急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于5cm或直径增加大于1cm/年。主动脉夹层并不会自愈，手术是唯一有效治疗方法，而腔内隔绝术更加安全和微创 主动脉夹层分型 型 型 型 DeBakey 主动脉夹层术前术后比较 肾动脉支架置入术：有显著血液动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压 合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者 有显著血液动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿肺水肿患者 合并不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛的、有血液动力学意义的RAS患者 肺动脉导管内溶栓以及导管血栓捣碎术 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压 严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者可置入下腔静脉滤网 其他：心包穿刺术 心脏填塞心脏填塞：心包腔内积液量过多或迅速增加，导致压力过高，心脏充盈受限，心输出量减少 患者可出现面色苍白，呼吸困难，脉压极小、脉搏快而细弱，甚至休克，这些是紧急心包穿刺的指征 心包穿刺常用部位有两个：(1)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为3045，针刺向上、后、内，达心包腔底部(2)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内12cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针 B超定位下行急诊心包穿刺非常安全，效果确切，现分享一病例：患者，男，64岁，以“胸闷、呼吸困难半月”为主诉入院。患者于半月前夜间睡眠中突然出现胸闷、气喘、呼吸困难，伴咳嗽、心慌、纳差、乏力、低热，至当地诊所给予对症支持治疗，效差。此后上述症状多次发作，未系统治疗。10天前上述症状加重并出现恶心、呕吐、头晕，至当地医院住院治疗，（查胸部CT示：心包积液、胸腔积液、肺部感染）病情呈加重趋势。今为求进一步诊治来我院，急诊以“心包积液”收入我科。查体：体温36.4，脉搏114次/分，呼吸27次/分，血压110/65mmHg，氧饱和度99%。发育正常，体型稍胖，强迫半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱，肺底可闻及稍许湿性啰音；心前区无隆起，心尖波动不可明视，心脏浊音界向左下方扩大，心音听诊尚可，双下肢未见明显水肿。入院半小时患者解小便后突然出现烦躁不安、呼吸困难、意识模糊、血压初测不出、氧饱和度下降至60%左右，心电监护示：窦性心动过速，短阵室速，考虑急性心包填塞，立即给予急诊彩超定位心包穿刺引流术，引流出血性心包积液50ml后患者胸闷症状即明显缓解，意识恢复，血压115/74mmHg，氧饱和度96%，后共引流出血性心包积液1300ml