2023年关于二级甲等医院评审工作的实施方1.doc

关于二级甲等医院评审工作的实施方1 各科室： 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。为保证医院等级医院评审工作科学、标准、有序进行，根据卫生部二级综合医院评审实施细那么，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以二级综合医院评审实施细那么为标准，以提高医疗质量、保证医疗平安、提升效劳水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院效劳质量，促进医院全面、协调、可持续开展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的“等级医院评审工作领导小组〞各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作， 2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室〞负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反响，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为管理、医疗、护理、院感、医技药事设备后勤、科教信息组、财务物价审计组、等七个创立工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照二级医院等级评审标准实施细那么〔2023年版〕，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各创立工作组、职能部门、各科室要根据医院创立实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大催促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传发动与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，各科室主任为本科室创立工作的第一责任人，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有方案、有步骤地完本钱科室的评审达标方案、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6.各科室须指定一名文字能力强、反响快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。 三、目标任务 1.顺利通过上级部门对我院二级甲等医院的评审。 2.通过评审达标，进一步明确医院开展方向，完善医院科学管理的长效机制，标准医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续开展。 四、实施步骤 ㈠宣传发动、学习实施方案和落实评审标准阶段〔2023年8月前〕 1.召开全院发动大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立等级医院评审工作领导小组、办公室及创立组，明确责任人，将二级医院等级评审标准实施细那么〔2023年版〕落实到相关科室责任人。 2.各创立工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、二级医院等级评审标准实施细那么〔2023年版〕，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写标准，加强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照二级医院等级评审标准〔2023年版〕和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5.各专业委员会要认真按照二级医院等级评审标准〔2023年版〕要求，及时进行回忆性的补充和完善。 6.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各创立组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，每周例会向领导小组组长汇报创立情况，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 ㈡自查准备、自评整改阶段〔2023年9月—2023年6月〕 自查准备，各创立组带队领导、各科室及部门负责人落实所分管的各项内容，对照评审标准实施细那么，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗标准，强化三基三严，督导考核检查，提出整改意见，将检查考核情况汇总上报，向全院反响检查结果。 整改提高，各科室部门根据检查反响结果，找出工作中存在的缺乏，根据评审办的整改意见，制定具体整改措施及时整改，重点是工程内容空缺局部，在本阶段制定方案逐一落实。 督查改良，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步标准和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反响检查结果。 持续改良，各科室部门根据专家组检查反响结果和整改意见建议，进一步找出工作中的缺乏，提出本科室部门的具体整改措施，加以整改，重点是核心要素的落实， 总结完善，评审办再次组织人员进行整改后检查，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改良。 三，汇总迎查阶段〔2023年7月—2023年10月〕 1、邀请专家组来院预查，并提出整改意见。 2、根据预查扣分情况，集中整改重点问题，强化现场检查工程的训练及准备工作，完成各类台账的归档装订工作。 3、迎接等级医院专家评审委员会来我院考核评审。 四、工作方法 1.全面自查。各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。 2.医院评审领导小组组检查。评审办定期组织医院评审组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。 3.邀请上级专家督查。邀请上级评审专家进行指导和督查。 4.持续改良。各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。 5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保存原始记录。 六、具体措施 〔一〕针对薄弱环节重点突破。以学习、创立、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、平安、效劳为主题。 1、学习和掌握二级综合医院评审标准。自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。 2、学习管理知识。全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。 3、学习业务知识。加强医务人员根本理论、根本知识、根本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。 4、建立院科两级的质量平安管理体系。各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理标准，建立各专业或部门的质量平安管理标准，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查，不断丰富和完善质量平安管理体系。 5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题〔如临床技能、病历书写等〕，成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。 〔二〕实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩方法〔具体措施另行制定〕。 七、工作要求 等级医院评审事关医院开展大局，全院干部职工一定要以高度的责任感和主人翁意识，以饱满的热情投入到评审创立活动中去。要正确处理好日常工作和评审工作的关系，严格按照创立进度，团结合作，密切配合，及时整改，逐条逐项按细那么准备材料，确保各项工作落实到人。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的评审，使医院的医疗质量、管理水平、效劳能力更上一个台阶。 二○一二年三月十二日 第二篇：二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案 各科室、部门： 医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院效劳、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗平安的管理和医疗质量的持续改良，是医院综合竞争力的表达。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实〞的精神，严格按照卫生部医院评审暂行方法、二级综合医院评审实施细那么2023版的要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以二级综合医院评审实施细那么为标准，以提高医疗质量、保证医疗平安、提升效劳水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院效劳质量，促进医院全面、协调、可持续开展。 二、目标任务 1、全面标准医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 1支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续开展。 2、力争2023年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。 三、组织保障 1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组〞，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。 2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室〞负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反响，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.各创立工作组、职能部门、各科室要根据医院创立实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大催促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传发动与联络协调工作。 四、领导机构及工作体系 为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审〞领导机构及工作体系。 2﹙一﹚、申评医院领导小组：组长：谭运华 成员：杨德清、李翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华 工作职责。全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织发动学习评审标准和实施细那么；组织制定迎接“二乙〞医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。 ﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办主任：李翔副主任：赵莹 成员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬 工作职责。在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；催促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反响，完成申评所需的各种相关资料。 ﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3门急诊组、护理组、综合管理与平安保障组、统计信息组等七个创立工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照二级医院等级评审标准实施细那么〔2023年版〕，做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。 1、临床医疗组：办公室设在医务科 组长：匡爱云 成员：谭景校、雷小明、雷夏云、李英 工作职责。负责医疗核心制度、医疗质量与平安、效劳流程及医