心脏猝死预警心电图分析20151123.ppt

1 心脏猝死预警心电图分析心脏猝死预警心电图分析 心内科心内科 李跃荣李跃荣 2 歼15舰载机总指挥罗阳（51岁）浙江卫视主播（28岁）3 猝死（猝死（Sudden Death,SD）是）是指因潜在的自然疾病突然发指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准尚无公认的统一标准 心源性猝死（心源性猝死（Sudden Cardiac Death,SCD）：因心血管系）：因心血管系统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的小时内的死亡。猝死人群中死亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死为心源性猝死，心源性猝死80%为为恶性心律失常恶性心律失常 无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命 概概 念念 4 心源性猝死（心源性猝死（SCD）的特征）的特征 病魔之首：最可怕病魔之首：最可怕 发病突然：始料不及发病突然：始料不及 高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（CA）。我国每年有）。我国每年有54.4万人死于心源性万人死于心源性猝死猝死*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果 5 SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现，只是经常被忽略，只是经常被忽略 据统计，据统计，SCD患者有患者有80%死于心律失常，其中死于心律失常，其中83%死于快死于快速心律失常，如室速、室颤等，速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常死于缓慢性心律失常 从病因分析，冠心病是导致从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占的首要原因，约占65%，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（心律失常性右室发育不良（ARVD）另外约另外约10%的的SCD由一些原发性心电活动异常导致由一些原发性心电活动异常导致 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段 心源性猝死（心源性猝死（SCD）的特征）的特征 6 患者女，患者女，7171岁，反复发作性胸痛，岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞 本图显示多本图显示多导联导联STST段下段下移移0.5mV,0.5mV,提提示多支病变示多支病变 近年来的资近年来的资料证实料证实,同时同时伴有伴有STaVR抬抬高高STV1抬抬高者，为左高者，为左主干病变主干病变 冠心病相关冠心病相关-左主干病变左主干病变 7 冠心病相关冠心病相关AMI超急期超急期ST-T改变改变 急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T T波，波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发容易被室性早搏诱发VFVF或或VTVT，甚至引起心脏性猝死，甚至引起心脏性猝死 8 冠心病相关冠心病相关AMI超急期超急期ST-T改变改变 9 赵某，男，赵某，男，4242岁，胸疼岁，胸疼4040分钟分钟 冠心病相关冠心病相关AMI超急期超急期ST-T改变改变 10 赵某，男，42岁，胸疼4h 男，男，3737岁，因胸痛持续岁，因胸痛持续5h5h不能缓解急诊科就诊不能缓解急诊科就诊 冠心病相关冠心病相关AMI超急期超急期ST-T改变改变 11 因急性因急性STST段抬高段抬高31min31min时时 ,发生了心室颤动发生了心室颤动1h59min 1h59min 猝死于家中猝死于家中 冠心病相关冠心病相关AMI超急期超急期ST-T改变改变 12 缺血性缺血性J 波的猝死高危预警作用波的猝死高危预警作用 缺血性缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜波出现提示：心肌外膜与内膜 复极复极1相与相与2相初相初存在明显电位差存在明显电位差 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志 易发生致命性心律失常易发生致命性心律失常 R onT室性早搏引起室颤室性早搏引起室颤 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 13 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 患者，男性，患者，男性，5353岁。因持续性胸痛、气短岁。因持续性胸痛、气短3h3h入院，既往体健。入院，既往体健。5min5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECGECG如上如上 图图 14 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死 15 急性心肌梗死出现明显急性心肌梗死出现明显J J波（选自郭继鸿心律）波（选自郭继鸿心律）（1 1）单纯缺血性）单纯缺血性J J波波，（2 2）缺血性）缺血性J J波伴波伴STST段抬高段抬高 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 16 除除ST段抬高外，可见明显缺血性段抬高外，可见明显缺血性J波波 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 17 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J波波 18 冠心病相关冠心病相关-墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见前壁心肌梗死多见 预后差预后差 死亡率高死亡率高 严重心律失常多见严重心律失常多见 泵衰竭多见泵衰竭多见 墓碑形墓碑形STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期或超急性期严重心肌损伤的表早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断现形式，此种心电图改变可作为判断AMIAMI预后的一个独立预后的一个独立指标指标 19 冠心病相关冠心病相关-巨巨R型型ST段抬高段抬高 多发生在多发生在STST段抬高最明显的导联段抬高最明显的导联 R R波振幅增大波振幅增大 STST段呈尖峰状抬高段呈尖峰状抬高 QRSQRS波轻度增宽波轻度增宽 QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形成单个三角形波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、泵衰竭及猝死易发生室颤、泵衰竭及猝死 20 冠心病相关冠心病相关-巨巨R型型ST段抬高段抬高 21 女，65岁，缺血猝死 冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性QRS波群增宽波群增宽120ms （缺血性室内传导阻滞）（缺血性室内传导阻滞）22 冠心病相关冠心病相关-广泛前壁广泛前壁AMI伴伴RBBB 23 交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死 完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动颤动 冠心病相关冠心病相关-AMI交替出现交替出现LBBB及及RBBB 24 T波电交替：波电交替：概念：概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图是指在规整心律时，体表心电图 上上T 波形态、极性或振幅波形态、极性或振幅的的逐搏交替变化逐搏交替变化 有毫伏级有毫伏级TWA TWA；微伏级；微伏级TWATWA两种两种 冠心病相关冠心病相关T波电交替波电交替 25 冠心病相关冠心病相关T波电交替波电交替 A A：正常；：正常；B B：缺血发作时（缺血性：缺血发作时（缺血性J J波波+T+T波电交替）；波电交替）；C C：室速发作：室速发作 26 冠心病相关冠心病相关T波电交替波电交替 27 冠心病相关冠心病相关T波电交替波电交替 28 T T波电交替波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤室速室颤)最具预测最具预测 价值的无创电生理指标价值的无创电生理指标 冠心病相关冠心病相关T波电交替波电交替 29 与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布样瀑布样T波波 发生机理发生机理 脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释 放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心 肌缺血，致肌缺血，致心外膜复极迟缓心外膜复极迟缓 特征特征 1、倒置、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称 2、巨大倒置、巨大倒置T波电压波电压1.O mV，部分达，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联多出现在左胸导联 3、QT间期显著延长，可达间期显著延长，可达0.750.95s 4、不伴、不伴ST段移位和异常段移位和异常Q波波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等 30 与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布样瀑布样T波波 31 与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布样瀑布样T波波 32 早在早在1949年年Smirk就指出就指出RonT现象现象室性早搏可以室性早搏可以突然发生死亡。突然发生死亡。Dolana等又发现等又发现RonT现象室性现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown等将等将RonT现象的室性早搏列为现象的室性早搏列为最高级别的室性早最高级别的室性早搏搏，表示预后不良，表示预后不良 RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上尾，相当于心电图上T波顶峰前波顶峰前30ms及及T波顶峰波顶峰后后40ms内，历时内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动过速或心室颤动 心律失常相关心律失常相关RonT现象现象 33 心律失常相关心律失常相关RonT现象现象 34 心律失常相关心律失常相关RonT现象现象 35 机制：机制：1.1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发TdpTdp 2.2.长长RRRR间期延长间期延长QTQT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）总之：触发总之：触发折返发生折返发生 第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近 室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发室速不同 短短：室早增加随后的复极离散度：室早增加随后的复极离散度 长长：代偿的：代偿的RRRR间期长，形成慢频率间期长，形成慢频率 随后随后QTQT长，复极离散度大长，复极离散度大 短短：落入离散区，触发：落入离散区，触发TdPTdP “短长短”现象诱发尖端扭转型室速（“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（TdpTdp）R on T 36 QT间期延长并不一定都