心脏标记物在急性冠脉综合症的价值.ppt

心脏标志物在诊断急性冠脉综合征心脏标志物在诊断急性冠脉综合征 的价值的价值 自治区职业病医院心血管内科自治区职业病医院心血管内科 伊新芝伊新芝 什么是心脏标志物什么是心脏标志物(Cardiac Markers)心脏标志物心脏标志物(Cardiac Biomarkers)是指在循环血液中可测出的生物化学物质是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感能够敏感、特异地反映心特异地反映心肌损伤肌损伤(异常异常)及其严重程度及其严重程度，因而可以用作心肌损伤因而可以用作心肌损伤(异常异常)的筛查的筛查、诊诊断断、评定预后和随访治疗效果的标志评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏主要或仅存在于心脏（心肌心肌），），在心脏或心在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放血管异常情况下由心脏大量释放 心脏标志物的主要类型心脏标志物的主要类型 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物作为心血管炎症疾病的标志物 心脏标志物的主要类型心脏标志物的主要类型 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物作为心血管炎症疾病的标志物 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)ACS包括：包括：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)非非ST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合征征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死什么是心肌梗死(MI)?-伴细胞死亡的心脏损伤伴细胞死亡的心脏损伤 -包括包括NSTEMI和和STEMI Source:Rosamond W.Circulation.2007;115(5):e69-e171.Antman EM.Circulation.2008;117:296-329.急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)157万次住院万次住院 79%住院住院 21%住院住院 54%UA 45%NSTEMI 什么是什么是 STEMI,NSTEMI?STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。这是正常的 ECG。ST 段是平的。段是平的。这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升段抬升 这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升段无抬升 ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌 心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2004;90(1):99French J and White H Heart 2004;90(1):99）106106 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(Troponin T)肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分,分布于原肌球蛋白上的规则间隙 调控肌肉收缩 包含3个亚单位 Troponin T:Tn复合物吸附在原肌球蛋白上 Troponin I:抑制缺Ca+条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用 Troponin C:Ca+结合亚单位 肌动蛋白肌动蛋白 原肌球蛋白原肌球蛋白 心肌纤维心肌纤维 Katus,HA.et al.(1992).Lab Med 23(5):311-317.心梗心梗(MI)是如何诊断的是如何诊断的?在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准：临床病史 ECG 上的提示 酶的升高 肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L(0.1 ng/mL)心肌梗死的全球通用定义第三版心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组 心肌梗死标准心肌梗死标准:在于在于心肌缺血的临床情况心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:检测到心脏的生物标记检测到心脏的生物标记(最好是最好是肌钙蛋白肌钙蛋白)上升或下降上升或下降，并有至少一个值在，并有至少一个值在99th以以上上以及有以下症状之一：以及有以下症状之一：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新出现提示心肌缺血的心电图变化（新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的段改变）或新发生的LBBB 心电图出现新的病理性心电图出现新的病理性Q波波 显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据 血管造影或尸检发现冠脉内血栓血管造影或尸检发现冠脉内血栓 Thygesen K et al.Circ 2012;126:2020-35 当前的临床现状是什么样子的？当前的临床现状是什么样子的？为了理解为了理解 cTnT-hs 的临床价值的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下下，临床实践中是如何识别和排除临床实践中是如何识别和排除AMI患者的患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程患者的诊断流程。胸痛患者(疑似ACS)到达急诊室(ER)乘救护车、步行或转诊 初期处理 病史，体格检查 ECG 肌钙蛋白检测 胸部X光 Triage 诊断为诊断为 MI 排除排除 MI 疑似疑似 MI，需进，需进一步检查一步检查 无病史，临床检查显示不像是 ACS，低风险等 ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症状 6小时后，甚至9、12小时后，再次检测 cTn。患者监测，基本护理等 快速排除心梗的重要性快速排除心梗的重要性 胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状 胸痛胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心肌梗死 主动脉夹层 心包炎 肺栓塞 肺炎 胸膜炎 胸痛胸痛 因胸痛来到急救部门的患者中，7585%不是不是ACS患者患者 他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医院资源 胸痛病人急诊室常态 非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑 等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤。真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾 1.Than et al(2011).Lancet 377:1077-1084 快速诊断急性心肌梗死的重要性快速诊断急性心肌梗死的重要性 对于急性心肌梗死患者对于急性心肌梗死患者，早期区分早期区分UA和和NSTEMI是非常重要的是非常重要的 Unstable angina NSTEMI 急性心肌梗死-+死亡/心律失常风险-/+获益:-强化抗血小板治疗-/+-早期血运重建-/+ESC guideline 2015 NSTEMI患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较好好 Clinical presentation Unit Rhythm monitoring 不稳定心绞痛 Regular ward or discharge None NSTEMI 低风险心律失常 Intermediate care unit or coronary care unit 24 h NSTEMI 中到高风险 Intensive/coronary care units or intermediate care unit 24 h ESC recommendation Company Logo 心脏标志物与心梗定义发展心脏标志物与心梗定义发展 WHO 症状 ECG 改变 心肌酶 心梗通用定义 肌钙蛋白改变 (hs-cTn)其它临床证据 不强调心脏生物标志物 cTn更推荐 强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断 在临床实践中仍使用WHO定义准则 心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据 99%百分位作为界值 99%百分位CV10%1980s 2000 2007/2012 心梗重新定义 心肌肌钙蛋白 (常规)症状 ECG 改变 Company Logo hs-cTn的临床应用的临床应用早期诊断急性心肌损伤早期诊断急性心肌损伤 100.000 80.000 60.000 40.000 0 4 12 20 28 入院不同时间点（h）检出阳性率(%)Hs-cTnT Con-cTnT CKMB MYO 31.中华检验医学杂志,2010;33(9):825-30.Company Logo hs-cTn的临床应用的临床应用早期诊断急性心肌损伤早期诊断急性心肌损伤 cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析 由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h 动态观察cTn两点间癿变化率有助于提高cTn癿ACS诊断价值（临床特异性）31.N Engl J Med，2009;361:858-67.33.N Engl J Med，2009;361:868-77.32.中华检验医学杂志,2010;33:825-30.34.Clin Chem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.J Am Coll Cardiol,2013;62:1231-8.38.J Amer Coll Cardio,2013;62:1239-41.临床上如何使用临床上如何使用3小时分诊流程？小时分诊流程？hs-cTn早期诊断或排除早期诊断或排除AMI流程流程 急性胸痛 高度可疑急性冠状动脉综合征 持续性ST段抬高 ST-T异常 无明显异常 hs-cTn ULN hs-cTn ULN 症状发作6h 症状发作6h hs-cTn 显著升高 入院后3h复查hs-cTn 入院后3h复查hs-cTn 稳定(变化50%)升高和(或)下降50%)稳定(变化20%)升高和(或)降低20%)疼痛缓解 GRACE评分140 除外相关鉴别诊断 缺血证据 NSTEMI 排除AMI 超声心动图 实验室检查 CT/MRI 有创干预策略 有创干预 出院/负荷试验 STEMI 中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-904 Company Logo Company Logo APACE研究研究:hs-cTnT诊断急性心梗的诊断急性心梗的0/1h流程流程 排除原则：基线hs-cTnT水平12 ng/L 和 绝对变化3ng/L 纳入原则：基线hs-cTnT值52 ng/L 或者 第1小时hs-cTnT绝对变化5ng/L 41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.Company Logo APACE研究研究:hs-cTnT诊断急性心梗的诊断急性心梗的0/1h流程流程 436例胸痛患者验证队列 Oh12 和 delta 1h 3 其他 Oh52 或者 delta 1h 5 纳入 观测区 259例(60%)敏感性：100%NPV：100%101例患者(23%)AMI发病率：8%76例患者(17%