2023年病历书写制度.docx

病历书写制度 篇一：(3)病历书写制度 病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清晰端正，内容要精确完好，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 2、病历书写医师签全名。 3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。 4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力，如有重要的修正处一定要签名或盖章，以示负责。 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修正并签名。危重、急症患者要及时书写初次病程记录， 一般患者要求在8小时内容。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后同意2-3天记录1次病程日志；慢性患者同意5天（含休息日）记录1次。 9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 10、转科患者要求转出科室与“转科记录〞（转出记录），转入科室写“转入记录〞，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录〞，接班医师写“接班记录〞。 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名前方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有材料，不得丧失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断材料，纳入死者病案。 13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间 24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的病历书写标准要求认真书写。 病案治理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况，提出改良意见，提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供给，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案治理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 三、工作程序 1、日常治理 （1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进展整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。 （2）住院病案不外借。借用病案时，由病案治理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丧失工作。 （4）严守病案材料保密制度。住院病案原那么上要永久保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原那么编号上架。 （6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 2、病案供给 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 （2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。 （4）以下情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材 篇二：病历书写与治理制度 陕西医学高等专科附属医院 病历书写与治理制度 病历是病情开展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政治理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依照。为进一步加强医院病历书写与治理标准化，特制定陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与治理制度，详细内容如下： 一、病历书写制度 （一）病历书写的一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹明晰、表述精确、语句通畅、标点正确、内容完好、重点突出、主次清晰、条理清晰、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录完毕后医生应签署可识别的全名。 2、各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表〞的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。 6、日期和时间的书写格式为:年-月-日 时间，举例1989-07-30 1am。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写病人姓名、性别、住院号及日期。 8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 （二）门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体魄，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进展全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。如病人回绝必要检查，应该在病历中记录。 4、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断一样可写“同上〞或“同前〞。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成〞字。 6、依照病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。 7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证。如病人回绝住院，应该在病历中记录。 8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历。 （三）急诊病历书写要求： 原那么上与门诊病历一样，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 （四）住院记录书写要求： 1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作前方可书写病历。 2、对新入院患者必须书写住院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救完毕后6小时据实补记，并加以注明，抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。 4、住院病历必须由上级医师及时批阅，做必要的修正和补充。修正住院病历应用红墨水。修正后，修正者用蓝墨水签名，修正日期记录在本人签名的下方。被修正三处以上者应重新抄写。 （五）再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求根本同入院记录，但应注明本次为“第X次住院〞。 2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 3、书写再次入院记录时，应将过去病历以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗通过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，注明“参阅上次病历〞，但如有新情况，应加以补充。 （六）表格式病历的书写要求与格式： 1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。 2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 3、表格式病历应书写病历。 （七）病历中其它记录的书写要求： 1、病程记录：入院后的初次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，应包括主要临床病症和体征，实验室及器械检查，诊断和诊断依照，鉴别诊断，初步诊疗打算，重危病人观察病情变化的本卷须知、向家属告知的病情及重要事项等。病程记录应包括病情变化（病症、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室及器械检查结果的分析和推断，特别治疗的效果及反响，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修正和新诊断确立的依照。病程记录由经治医师记录，一般病人每3天记录一次．慢性患者可5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录，至少每天记录一次。 2、手术患者的术前预备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结，均应及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单。 3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、本卷须知和随诊打算，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历、治疗通过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘故。死亡记录由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。 6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 7、病历书写原那么参照第六版诊断学（人民卫生出版社），详细内容参照陕西省卫生厅2023版病历书写标准。 二 病历治理制度 （一）严格执行卫生部公布的医疗机构病历治理规定的各项要求。 （二）医院病案室负责全院住院病历的保存和治理工作。门诊病历由患者自行保管。 （三）患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中、统一保管，任何人不得涂改、藏匿、销毁、抢夺、窃取、丧失病历，否那么将按医院规定给予严肃处理。病区在收到住院患者的化验单、特别检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历。 （四） 强调病历书写应当客观、真实、精确、及时、完好，病历送入病案室后由病案治理人员整理归档。不得将整月的病历调回科室，病历可在归档 篇三：病历书写制度 妇 科 诊 疗 制 度 病历书写制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、精确、及时、完好。住院病历应当使用蓝 黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的材料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术语，能够使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。医学术语和概念要精确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。 二、病历书写应当文字工整、字迹明晰、表达精确、语句通畅、标点正确、层次清晰、重点突出。表达要明确、客观，不可模糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完好的记录时间，按“年、月、日、时〞顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。 四、上级医务人员有审查修正下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项记录的修正一