2023年医疗保险管理工作制度.docx

医疗保险管理工作制度 浙江萧山医院根本医疗保险管理制度 为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门、急诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者〞应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费工程必须与医嘱相符合，有费用发生的检查工程，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。 3、期间需审批的药品、治疗及诊疗工程，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的工程（本院中都有提示），医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费工程不得用其他工程名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、规定病种管理 规定病种是指。各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗工程的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神病。 符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具根本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对专用病历进行每年验证。患有规定病种疾病的参保人员，可持专用病历就诊，就诊时应由经治医生在专用病历中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。 四、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表〞，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等工程需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据XX省医疗效劳价格标准中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据XX省根本医疗保险医疗效劳工程目录中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。 （4）设备供应科审核并签署是否采购意见。 （5）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 五、转院转诊管理 因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。 六、医疗费用管理 1、严格执行根本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗工程管理规定，医疗保险效劳设施管理。 2、属自理、自费工程的管理规定。同上。 3、当发现以下行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处分。 （1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入根本医疗保险基金支付范围的，违反根本医疗保险用药和诊疗工程、医疗效劳设施有关规定的。 （2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。 （3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费工程的。 （4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入根本医疗保险基金支付范围的。 七、用药管理 1、参保人员就医用药范围，按XX省劳动和社会保障厅颁发的XX省根本医疗保险药品目录（202223版）执行。参保人员使用XX省根本医疗保险药品目录中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理2023%～30%），再按根本医疗保险有关规定支付。 使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的根本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按根本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、杭州医保不超过一个月量。省医保不超过15天量； 2、对控制使用的药品，按XX省根本医疗保险药品目录的有关规定执行。需要审批的药品有a——干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】 草分枝杆菌f.u. 36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。审批流程。诊治医师协助病人填写“萧山区根本医疗保险限制使用药品审批表〞或“XX市城镇根本医疗保特殊用药审批单〞，诊治医师签署意见，医保办审批盖章前方可进入医保支付范围使用。 3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。 八、诊疗工程和医疗效劳设施管理 参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照XX省劳动和社会保障厅公布的XX省根本医疗保险诊疗工程和医疗效劳设施目录的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的工程，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗工程知情同意书），未经同意的而超过根本医疗保险支付范围的由开单医师负责。 九、医保信息维护管理 1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。 2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丧失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。 3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。 十、处分规定 1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～202300元（最多可为该费的十倍及以上）。 2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。 3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生20230元。 4、定期抽查住院病历，有以下情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。 （1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等； （2）检查、治疗、用药等与病情不符； （3）对“限制使用范围〞药品、检查、材料，不按限制范围使用； （4）将可以记账的医保范围内工程由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内工程记账等； （5）使用医保目录范围外工程之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认； （6）录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，或因医院系统不完善、操作不标准等引起的录入数据与实际费用不相符。 5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。 6、有以下违规行为之一者，除对直接责任人或科室处分外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处分和行政处分： （1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处分）； （2）做假病历：在病历上编造参保人的根本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符； （3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假； （4）利用系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下； （5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。 第8页 共8页