ICU临床思维与病例演练_管向东杨毅主编.pdf

书 书 书ICU 专科医师文库ICU临床思维与病例演练 名誉主编邱海波 主编管向东杨毅执行主编黄英姿郭兰骐副 主 编黎毅敏周发春钱传云赵鸣雁上海科学技术出版社图书在版编目（C I P）数据I C U临床思维与病例演练/管向东，杨毅主编.上海：上海科学技术出版社，2 0 2 0.1（I C U专科医师文库）I S B N9 7 8 7 5 4 7 8 4 6 3 2 2.I.管杨.险症 诊疗险症 病案.R 4 5 9.7中国版本图书馆C I P数据核字（2 0 1 9）第2 3 3 9 6 9号I C U临床思维与病例演练主编管向东杨毅上海世纪出版（集团）有限公司上 海 科 学 技 术 出 版 社出版、发行（上海钦州南路7 1号邮政编码2 0 0 2 3 5 w w w.s s t p.c n）印刷开本8 8 9 1 1 9 4 1/1 6 印张2 2字数：5 8 0千字2 0 2 0年1月第1版 2 0 2 0年1月第1次印刷I S B N9 7 8 7 5 4 7 8 4 6 3 2 2/R1 9 5 0定价：9 9.0 0元本书如有缺页、错装或坏损等严重质量问题，请向工厂联系调换内容提要本书为“I C U专科医师文库”之一。本书选择重症医学常见及典型病例，包括严重脓毒症、重症感染、各种类型休克、急性冠脉综合征、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肾损伤、肝功能障碍、消化道出血、脑梗死及脑出血等，以病情及病情发展中的临床问题为主线，通过问题及思考串联临床重症诊疗的各个关键知识点，逐层解析诊疗思路，结合重症医学理论和最新的指南、共识及其他循证依据，提炼成临床诊疗的流程化思维模式。临床工作者可以通过阅读本书，加强临床诊疗思维模式训练，从而提高对常见重症疾病的诊断及治疗能力。本书读者对象为I C U专科医师，同时也可供急诊、内科、外科医师学习参考。作者名单名誉主编邱海波 主编管向东杨毅 执行主编黄英姿郭兰骐 副 主 编黎毅敏周发春钱传云赵鸣雁 编 写 者按姓氏笔画排序马晓春中国医科大学附属第一医院王黎中国人民解放军总医院王洪亮哈尔滨医科大学附属第二医院王常松哈尔滨医科大学附属肿瘤医院左祥荣南京医科大学第一附属医院刘宁中山大学附属第一医院刘军苏州市立医院北区刘玲东南大学附属中大医院刘松桥东南大学附属中大医院李易四川大学华西医院李志亮中国医科大学附属第一医院杨毅东南大学附属中大医院杨从山东南大学附属中大医院杨向红浙江省人民医院邱海波东南大学附属中大医院邹晓静华中科技大学同济医学院附属协和医院张丹重庆医科大学附属第一医院张丽娜中南大学湘雅医院张建成华中科技大学同济医学院附属协和医院陈辉苏州大学附属第一医院陈敏华浙江省人民医院陈敏英中山大学附属第一医院尚游华中科技大学同济医学院附属协和医院金晓东四川大学华西医院周飞虎中国人民解放军总医院周发春重庆医科大学附属第一医院郑瑞强扬州大学附属苏北人民医院孟玫上海交通大学医学院附属瑞金医院北院赵鸣雁哈尔滨医科大学附属第一医院胡波武汉大学中南医院钱传云昆明医科大学第一附属医院郭焱山西医科大学第一医院郭强苏州大学附属第一医院郭凤梅东南大学附属中大医院郭兰骐东南大学附属中大医院黄英姿东南大学附属中大医院黄晓波四川省医学科学院四川省人民医院章志丹中国医科大学附属第一医院董亮山东大学齐鲁医院董丹江南京大学医学院附属鼓楼医院虞文魁南京大学医学院附属鼓楼医院管向东中山大学附属第一医院翟茜山东大学齐鲁医院黎毅敏广州医科大学附属第一医院2 I C U临床思维与病例演练ICU 专科医师文库序随着现代医学的发展，重症医学（c r i t i c a l c a r em e d i c i n e）作为临床医学的一门新兴学科，逐步发展壮大。重症监护治疗病房（i n t e n s i v e c a r eu n i t，I C U）作为重症医学专业的临床基地，在医院重症患者救治中，发挥着特殊的医疗功能。I C U已成为医院现代化和重症患者救治水平的标志。重症医学专科医师梯队已经逐步形成，专业规范化培训逐步走上正轨，国内I C U建设正在高速发展，客观形势需要一套规范的教材，指导从事重症医学专业的中青年医师，为他们搭建临床与基础医学之间的桥梁，把临床思维提升到更高的水平。在邱海波、陈德昌（上海瑞金医院）、杨毅等重症医学资深教授带领下，经过临床一线中青年专家共同努力，“I C U专科医师文库”终于问世了。丛书共包括四本：重症医学病理生理紊乱：诊断与治疗临床思路 I C U监测与治疗技术 I C U临床思维与病例演练和I C U速查手册。丛书切合I C U医师临床工作和思维的特点，以及读者的认知过程，循序渐进。丛书内容精炼，理论联系实际，探求知识更新，体现学科发展，旨在培养临床医师的临床思维，提高逻辑推理和独立思考的能力。本套丛书强调临床医师应做好切实的观察，从临床实践中去发现问题。同时，要求临床医师重视基础医学理论的学习，运用病理生理学理论去理解重症疾病的演变过程，从而做出合理的判断和及时有效的治疗。重症医学病理生理紊乱：诊断与治疗临床思路根据I C U医师临床工作特点，以重症患者多种病理生理紊乱为主线，介绍相关的基本问题及知识、临床表现、监测及数据解读、处理方法等。I C U监测与治疗技术则通过大量的图片和流程图，帮助临床医师方便地学习、掌握重症医学相关技术，不仅介绍I C U常用技术，更重点介绍了重症超声、体外膜肺氧合（E C MO）等临床新技术及新进展。I C U临床思维与案例演练选择重症医学典型病案，根据具体病例的临床表现及诊疗的不同阶段中各种监测数据的改变和治疗效应，结合重症医学的理念、最新的指南及循证医学的原则，形成临床诊疗的流程化模式。I C U速查手册以简明的编写方式，为年轻医师提供一本速记和速查的实用工具书。本套丛书的诸位作者，以邱海波教授为首，3 0余年来，专心致志地为我国重症医学的开拓和发展做出了重要的贡献。虽然工作繁忙而紧张，他们仍不遗余力著书立说，以莫大的热忱推进重症医学教学事业。对这种精神我深表钦佩。我们不能忘记我国重症医学是怎么走过来的。在2 1世纪这个新时代，我们正面临着新的挑战，必须超脱已有的基础，敢于探索知识的新领域，鼓励不同学术见解的辩论和交锋，不迷信，不追风。为争取重症医学的创新，我们大家要坚持不懈地努力工作，不要急功近利。感谢丛书的诸位编著者，我祝他们取得成功！北京协和医院2 0 1 8年1 1月7日2 I C U临床思维与病例演练前 言重症医学作为医学领域中富有朝气的年轻学科，正由稚嫩逐渐走向成熟，重症医学相关疾病的诊疗过程亦逐渐规范化，但年轻的重症医学科医师的临床诊疗能力尚需进一步提高。除了具备扎实的理论知识、掌握娴熟的技术技能外，通过病例演练锤炼临床思维，是提高临床实战能力的重要环节。因此，我们组织了一批富有临床经验的重症医学专家，编写了本书，旨在为中青年医师搭建基础与临床之间的桥梁。本书选择重症医学科中的典型病例，还原临床情景，通过提问，引导读者思考，通过解答，揉合相关知识，逐步深入的问题和解答清晰地展现了临床诊疗思路。在编写过程中，我们尽量做到选择典型病例，涵盖重症医学科中遇到的各种疾病状况；展现疾病的动态发展变化过程，体现重症医学科病例病情瞬息万变的特点；问题和解答要点清晰、内容简明，通过抽丝剥茧，展现疾病的诊疗思路，并不断拓展疾病相关知识；注重体现诊疗规范，注重实用性；图文并茂，内容表达简明清晰，便于理解和记忆。希望通过本书，为重症医学科医师提高临床思维能力和实战能力提供切实的帮助，为我国重症医学专业人才建设尽一份绵薄之力。本书的编写得到了著名重症医学专家邱海波教授的鼓励和支持，得到了国内众多重症医学前辈和同道的帮助，在此致以诚挚的谢意！同时，感谢各位编写者对本书的付出，感谢他们在繁忙的工作之余抽出宝贵的时间完成本书，并无私地分享他们宝贵的临床经验。虽然我们尽力完善本书，但囿于时间和水平，书中一定还有许多不足之处，诚望读者予以批评指正。管向东杨毅2 0 1 9年1 1月目 录第1章呼吸系统疾病1 病例1重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征2危“禽”时刻病例2慢性阻塞性肺疾病急性加重1 5渴望畅快的呼吸病例3肺栓塞伴梗阻性休克2 2久卧起身需警惕病例4重度哮喘、哮喘持续状态3 4“胎气”动了“真气”病例5支气管扩张咯血伴窒息 4 2咯血无小事病例6侵袭性肺曲霉病5 2致命孢子第2章循环系统疾病6 1 病例7急性心肌梗死伴心源性休克 6 2胸痛 心脏的呼救信号病例8急性重症心肌炎伴心源性休克 7 9我的心很“乱”病例9主动脉夹层 9 0“蜘蛛人”妈妈第3章消化系统1 0 1 病例10上消化道出血致失血性休克 1 0 2止痛不当险酿大祸病例11急性肠梗阻、穿孔合并弥漫性腹膜炎 1 1 2差点要了命的“花花肠子”病例12急性梗阻性化脓性胆管炎伴感染性休克1 2 3不可小觑的腹痛病例13急性肝衰竭、弥散性血管内凝血1 3 1都是酒精惹的祸病例14急性胃肠功能损伤急性重症胰腺炎1 4 2都是火锅惹的祸第4章神经系统1 5 3 病例15蛛网膜下腔出血伴神经源性休克1 5 4年轻人的噩梦病例16重度颅脑损伤、颅高压、癫痫持续状态 1 6 7午夜凶铃病例17高位颈髓损伤 1 8 0生命存于呼吸间病例18急性脑膜脑炎、癫痫持续状态1 8 7昏迷中的抽动第5章泌尿系统1 9 5 病例19泌尿系感染伴感染性休克1 9 6小石头，大危害2 I C U临床思维与病例演练病例20急性肾损伤 2 0 5尿量那点事第6章中毒2 1 9 病例21百草枯中毒 2 2 0没有后悔的机会病例22有机磷中毒 2 2 9“蒜味儿”太“重”怎么办？病例23苯二氮类药物中毒 2 3 5痴情险把性命丢，妙手回春救余生病例24急性一氧化碳中毒2 4 2最难忘是樱桃红第7章代谢性疾病2 4 9 病例25糖尿病酮症酸中毒2 5 0你以为是你吃了糖，其实是糖“吃”了你病例26高血糖高渗状态 2 5 7都是高糖惹的祸病例27电解质紊乱 2 6 1一、横纹肌溶解综合征并发高钾血症2 6 1夺命动感单车二、严重低钾血症 2 6 5背后的隐形杀手三、急性重度低钠血症 2 7 0“水”都去哪儿了？第8章其他2 7 5 病例28多发伤和创伤性凝血病 2 7 6与死神竞速目录 3 病例29妊娠期高血压疾病、H E L L P综合征 2 8 5悲喜交集的日子病例30羊水栓塞 2 9 3突变的病情病例31热射病 2 9 9夏天户外运动要警惕的凶手病例32呼吸心搏骤停3 0 7时间就是生命，全民普及心肺复苏术常用术语缩略词3 1 6本书的购买者可以使用微信“扫一扫”，扫描下方二维码，关注“上海科学技术出版社有限公司”，点击“I C U临床思维与病例演练”图文信息，阅读本书彩图。4 I C U临床思维与病例演练书 书 书第1章呼吸系统疾病病例1重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征危“禽”时刻 病例概要两年前的秋天，抢救室外两个人架着一个中年男子进来，男子面色暗紫，喘着粗气，结结巴巴地说：“我喘不过气来！”护士立即将患者放在抢救床上，患者呼吸极度窘迫，全身大汗，立即给予吸氧、心电监护，监护仪显示呼吸频率3 6次/分，S p O29 2%，心率1 2 8次/分，血压1 5 9/9 0mmH g。陪同者说：“四天前他就开始发热，躺在床上几天，总是咳嗽，却没什么痰，一直说全身酸痛，以为感冒了，吃了感冒药，但越来越重了。”值班医生迅速查体，发现患者面色发绀，两下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部未查见阳性体征，双下肢无水肿。床旁胸部X线检查（图1-1），提示两肺斑片状浸润影。图1-1患者急诊胸片急查血常规：白细胞（WB C）计数2.6 1 09/L，血红蛋白（H b）1 2 0 g/L，血小板计数（P L T）1 3 6 1 09/L，中性粒细胞百分比7 9.2%。肌钙蛋白I（c T N I）0.0 3n g/m L。吸氧5L/m i n情况下动脉血气分析：p H7.3 0，动脉血氧分压（P a O2）6 5mmH g，动脉血二氧化碳分压（