心肺复苏的思考和脑复苏.ppt

脑保护及脑复苏的进展脑保护及脑复苏的进展 郑州大学第一附属医院综合郑州大学第一附属医院综合ICUICU 孙同文孙同文 通气通气 2005年 2010年 强调高质量胸外按压强调高质量胸外按压 大约大约100次次/min 成人胸骨按下大约成人胸骨按下大约 4-5cm A-B-C “看、听和感觉呼吸”看、听和感觉呼吸”继续强调实施继续强调实施高质量高质量心肺复苏心肺复苏 至少至少100次次/min*成人至少成人至少5cm ；婴儿、儿童至少婴儿、儿童至少1/3 保证每次按压后胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹 C-A-B*建立高级气道通气后不必与按压同步建立高级气道通气后不必与按压同步（810次次/分）分）取消“看、听和感觉呼吸”取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息确认濒死喘息 心肺复苏的思考（一）心肺复苏的思考（一）N Engl J Med 2010;363:423-33 仅胸部按压 981 例 胸部按压加通气 960 例 primary outcome ：survival to hospital discharge.Secondary outcomes：ROSC at the end of EMS care和 a favorable neurologic status at the time of hospital discharge,defined as a Cerebral Performance Category(CPC)of 1 or 2.(There are five CPC categories;category 1 represents good cerebral performance,2 moderate cerebral disability,3 severe cerebral disability,4 coma or vegetative state,and 5 death.主要结局（存活出院）(12.5%比 11.0%,P =0.31)次要结局（存活率）(14.4%比11.5%,，P =0.13).心源性猝死患者，(15.5%比 12.3%,P =0.09)The N Engl J Med 2010;363:434-42.2005年2月-2009年1月 1276 例患者，compression-only CPR 620 例 standard CPR 656例 The rate of 30-day survival was similar in the 2 groups:8.7%(54 of 620 patients)比 7.0%(46 of 656 patients)心肺复苏的思考（二）心肺复苏的思考（二）标准剂量：每标准剂量：每35分钟静注分钟静注1mg肾上腺素，气肾上腺素，气管内给药管内给药2-3mg/次。次。大剂量：大剂量：3-5mg/次，超大剂量（每次次，超大剂量（每次10mg以以上的剂量）上的剂量）。仅适用于受体阻滞剂或CCB过量 肾上腺素的剂量肾上腺素的剂量 肾上腺素应用剂量肾上腺素应用剂量 7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC 56 18 76 23 出院率 10 3 16 5 Stiell IG et al:N Engl J Med 1992;327:1045 脑保护与脑复苏脑保护与脑复苏 临床许多原因可引起脑缺氧和临床许多原因可引起脑缺氧和/或缺血或缺血,脑保脑保护和脑复苏一直是临床研究的重点对象护和脑复苏一直是临床研究的重点对象,目前认为目前认为细胞内钙超载是诱发细胞死亡的原因。细胞内钙超载是诱发细胞死亡的原因。脑保护脑保护:发生脑缺血前应用药物（包括麻醉药）和发生脑缺血前应用药物（包括麻醉药）和措施（如低温）预防缺血性脑损害的方法。措施（如低温）预防缺血性脑损害的方法。脑复苏脑复苏:在发生心跳停止全脑缺血后采取药物或措在发生心跳停止全脑缺血后采取药物或措施来预防和治疗的方法。施来预防和治疗的方法。脑缺血分类脑缺血分类 全脑缺血与缺氧：全脑缺血与缺氧：完全性，多见于心跳完全性，多见于心跳骤停、窒息、呼衰、机器故障。骤停、窒息、呼衰、机器故障。局灶性缺血：局灶性缺血：不完全性，多见于脑卒中、不完全性，多见于脑卒中、栓塞、动脉瘤破裂。栓塞、动脉瘤破裂。二、脑复苏的措施二、脑复苏的措施 一、脑缺血再灌注损害一、脑缺血再灌注损害 脑组织的生理特点脑组织的生理特点 高代谢，氧耗量大高代谢，氧耗量大 脑重量占体重脑重量占体重2%、脑血流量占心输出量的、脑血流量占心输出量的15%20%耗氧量占全身耗氧量占全身2025%、葡萄糖消耗占、葡萄糖消耗占65%低储备低储备,对缺氧耐受性差对缺氧耐受性差 血流中断血流中断1015秒，大脑缺氧而昏迷秒，大脑缺氧而昏迷 血流中断血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭 12分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 45分，分，ATP耗竭耗竭极限极限?!全脑缺血全脑缺血57分钟，发生不可逆性损害分钟，发生不可逆性损害 脑缺血连锁反应脑缺血连锁反应 脑能量产生的主要底物是糖，供氧充分时，有脑能量产生的主要底物是糖，供氧充分时，有氧代谢每个糖分子产生氧代谢每个糖分子产生38ATP38ATP 缺氧时，缺氧时，无氧糖酵解无氧糖酵解，每个糖分子产生，每个糖分子产生2ATP2ATP，不足以维持神经元的能量需要而致内稳态衰竭不足以维持神经元的能量需要而致内稳态衰竭 脑缺血脑缺血 ATPNa+-K+泵活性泵活性 膜去极化膜去极化 电压依赖性电压依赖性Ca2+开放开放、EAA释放打开释放打开NMDA通道、通道、Ca2+从线粒体和内质网释放从线粒体和内质网释放 胞液胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解激活磷脂酸、膜磷脂水解 FFA堆积、堆积、OFR 、细胞膜与线粒体通透性、细胞膜与线粒体通透性 细胞死亡细胞死亡 原发性损伤原发性损伤(ischemia damage)(ischemia damage)1、能量代谢障碍能量代谢障碍 可利用的氧迅速消耗殆尽：可利用的氧迅速消耗殆尽：67s 电衰竭阈：电衰竭阈：PaO24kPa(30mmHg)，神志丧失，脑，神志丧失，脑电图慢波转为平线电图慢波转为平线 磷酸肌酐磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷和三磷酸腺苷(ATP)贮量耗尽：贮量耗尽：1min和和2min，用于细胞主动转运和生物合成，用于细胞主动转运和生物合成 耗能反应完全停顿：耗能反应完全停顿：5min 2、离子转移离子转移：Na+-K+-ATP泵、泵、Ca2+泵泵 相：相：1.5-2.0min，ECF的的K+缓慢上升缓慢上升10-15mmol/L 相：相：PCr和和ATP贮备耗尽，贮备耗尽，ECF的的 K+急剧上升急剧上升60mmol/L，Na+、Ca2+、Cl-胞内转移，胞内转移，ECF容积减少容积减少50%3、酸碱失衡酸碱失衡 无氧酵解形成的乳酸增多无氧酵解形成的乳酸增多:5s时细胞内乳酸浓度开始升时细胞内乳酸浓度开始升 高，高，60s内直线上升，内直线上升，90s时即可达时即可达8umol/g 细胞内细胞内H+增高，增高，加重细胞肿胀加重细胞肿胀:H+被被HCO3-缓冲后的缓冲后的 CO2 潴留在细胞内而致潴留在细胞内而致PCO2增高，细胞内增高，细胞内pH明显降低明显降低 继发性损伤继发性损伤 (reperfusion damage(reperfusion damage，rere-oxygenation damage)oxygenation damage)1、脑血流变异脑血流变异：5min5min 多灶性无再灌注相（或称多灶性无再灌注相（或称散在性无再灌注现象散在性无再灌注现象）全脑多血相：循环恢复后全脑多血相：循环恢复后1015min,持续持续1530min 迁延性全脑及多灶低灌注相：再灌注迁延性全脑及多灶低灌注相：再灌注2590min,持续持续6h 转归相：转归相：CBF/CMRO2、脑水肿、脑水肿：1015h高峰高峰,72h减轻减轻,1w消失消失 细胞毒性（细胞毒性（cytotoxiccytotoxic）：再灌注期继续加重）：再灌注期继续加重 血管源性（血管源性（vasogenicvasogenic）：再灌注后对血脑屏障的损伤）：再灌注后对血脑屏障的损伤 发病机制 1、钙超载学说、钙超载学说 2、兴奋性氨基酸毒性学说、兴奋性氨基酸毒性学说 3、自由基学说、自由基学说 4、线粒体学说、线粒体学说 1 1、EAAEAA神经毒性学说神经毒性学说 渗透性损伤渗透性损伤 通透性通透性NaNa+、ClCl-、水内流、水内流 细胞内水肿细胞内水肿 CaCa2+2+依赖性损伤依赖性损伤 EAANMDAEAANMDA受体受体 CaCa2+2+通道开通道开放放 CaCa2+2+超载超载 CaCa2+2+内流内流 细胞死亡细胞死亡 2 2、CaCa2+2+超载学说超载学说 来源来源 CaCa2+2+内流内流 ATPATP耗竭钙泵钠钾泵耗竭钙泵钠钾泵 EAAEAANMDANMDA钙通道钙通道 CaCa2+2+膜去极化钙通道膜去极化钙通道 CaCa2+2+释放释放 内质网内质网 钙结合蛋白钙结合蛋白 作用作用 脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛 EAAEAA释放增加释放增加 激活磷脂酶激活磷脂酶(A(A2 2、C)C)游离脂肪酸游离脂肪酸 激活蛋白激酶，破坏神经元激活蛋白激酶，破坏神经元 3 3、氧自由基学说、氧自由基学说 来源来源 黄嘌呤黄嘌呤,次黄嘌呤氧化次黄嘌呤氧化 花生四烯酸花生四烯酸 线粒体呼吸机制线粒体呼吸机制 儿茶酚胺作用等儿茶酚胺作用等 作用作用 破坏脂质细胞膜破坏脂质细胞膜 破坏蛋白质和酶破坏蛋白质和酶 破坏核酸和染色体破坏核酸和染色体 4 4、其他损伤机制、其他损伤机制 毛细血管内皮损害毛细血管内皮损害 细胞因子、粘附因子细胞因子、粘附因子 细胞凋亡细胞凋亡 二、脑保护措施二、脑保护措施 非药理学脑保护非药理学脑保护 低温低温 降低代谢、氧耗和延缓降低代谢、氧耗和延缓ATPATP耗竭耗竭 3737 C C（100%100%）27 27 C C（50%50%）17 17 C C（8%8%）1212-15 15 C C（缺血（缺血1h1h，脑功能尚能恢复），脑功能尚能恢复）降低乳酸生成和酸中毒降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基产生抑制氧自由基产生 抑制白三烯生成抑制白三烯生成,减轻脑水肿减轻脑水肿 膜磷脂分解膜磷脂分解花生四烯酸花生四烯酸PGIPGI2 2LTsLTs 膜稳定作用膜稳定作用 抑制钾外流、钙通道抑制钾外流、钙通道 抑制兴奋性神经递质（抑制兴奋性神经递质（EAAsEAAs）释放）释放 EAAEAA介导神经元极度兴奋，组织坏死且有神经毒介导神经元极度兴奋，组织坏死且有神经毒性，包括性，包括GluGlu、ASPASP、DADA等等 ，分，分NaNa+内流为特征的内流为特征的急性毒性肿胀和急性毒性肿胀和CaCa2+2+内流的迟发性坏死内流的迟发性坏死 ButoButo：缺血后：缺血后DADA和和GluGlu升高升高500500和和7 7倍倍 低温后低温后DADA和和GluGlu下降下降6060-100%100%?延长对完全性缺血耐受性，推迟脑损害延长对完全性缺血耐受性，推迟脑损害 降低机体反应和代谢速度降低机体反应和代谢速度,不改变已产生的脑损害不改变已产生的脑损害 控制血糖控制血糖 3.03.0-7.5mmol/L7.5mmol/L 高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H H+增增加又加重神经损伤加又加重神经损伤 低血糖无额外脑保护作用，乳酸堆积本身低血糖无额外脑保护作用，乳酸堆积本身并不导致损害，还可能改善缺血的影响并不导致损害，还可能改善缺血的影响 脑逆灌注技术：脑逆灌注技术：CPBCPB、脑卒中脑卒中 血液稀释：血液稀释：交联分子血红蛋白交联分子血红蛋白 离子通道阻滞药离子通道阻滞药 CaCa2+2+通道阻滞药：通道阻滞药：尼莫地平尼莫地平 氟桂嗪氟桂嗪