心绞痛急诊处理.ppt

心绞痛、心绞痛、心肌梗死和心肌梗死和 心源性休克的急诊处理心源性休克的急诊处理 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无 ST 段抬高段抬高 有有ST 段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非Q波梗死波梗死 Q波梗死波梗死 无无ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性冠脉综合征的定义和分类急性冠脉综合征的定义和分类 UA/NSTEMI的病因的病因 在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。炎症和炎症和/或感染或感染 继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。有些患者同时有两种以上原因存在。UA的三种主要表现的三种主要表现 静息时心绞痛静息时心绞痛*静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上分钟以上 新发生的心绞痛新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少 CCS 三级三级 增剧型心绞痛增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间 延长延长，或阈值降低，或阈值降低。(即增加至少即增加至少CCS一级一级 至至少达到至至少达到CCS三级以上三级以上)变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是UAUA的一种的一种 加拿大心脏协会加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级 I级级 日常体力活动日常体力活动(步行、上楼步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐乐 活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力而产生。而产生。II级级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上一段楼梯以上(正常正常 速度、正常环境速度、正常环境)时。时。III级级 日常体力活动明显受限，即，日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行心绞痛发作于平地步行1-2个街区或个街区或 一段楼梯一段楼梯(正常速度、正常环境正常速度、正常环境)时。时。IV级级 进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。NSTEMINSTEMI的临床表现的临床表现 无无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛 NSTEMINSTEMI临床表现与临床表现与UAUA相似，但是比相似，但是比UAUA更严重，持续时更严重，持续时间更长。间更长。UAUA可发展为可发展为NSTEMINSTEMI或或STST段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。UA/NSTEMI 体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。ST-T异常还可以由其他原因引起 UA/NSTEMI：急症室分流急症室分流 胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛 压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感 无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛 放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂 伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食或呕吐、厌食 IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECG 非心肌缺血特征非心肌缺血特征 胸膜性疼痛胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛)不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹 疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者 非心肌缺血特征非心肌缺血特征(续续)胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛 疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛持续时间很短，持续数秒或不到 疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 CK-MB 1.快速，价格合理快速，价格合理,准准确确 2.能发现早期再梗死能发现早期再梗死 肌红蛋白肌红蛋白 1.高敏感性高敏感性 2.可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗 3.对排除心梗十分有用对排除心梗十分有用 肌钙蛋白肌钙蛋白 1.有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标 2.敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于 CK-MB 3.可检出发病可检出发病2周以内的近期周以内的近期心梗心梗 优点优点 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 CK-MB 1.在骨骼肌病变或损伤在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性时缺乏特异性 2.心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期(36 h)，以及小面积心梗以及小面积心梗不敏感。不敏感。肌红蛋白肌红蛋白 1.在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变时特异性很低时特异性很低 2.迅速回复正常。迅速回复正常。肌钙蛋白肌钙蛋白 1.对早期心梗对早期心梗(出现症状出现症状后不到后不到6小时小时)的诊断的诊断敏感性低敏感性低,阴性者需于阴性者需于发病后发病后8-12h复查。复查。2.检出后期发生的小片检出后期发生的小片再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。缺点缺点 几种心肌损伤标记物的比较几种心肌损伤标记物的比较 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断和危险分层的建诊断和危险分层的建议议 I类 静息胸痛大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8-12h内重复测定(证据水平c)UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断和危险分层的建议诊断和危险分层的建议 IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。UA患者短期内死亡或非致死性心梗患者短期内死亡或非致死性心梗的危险的危险(高危高危)缺血症状在既往48小时内加重。休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现(加重)的罗音。低血压、心动过缓，心动过速。年龄超过75岁。休息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。明显增高(如，Tnl或TnT0.1ng/ml)。病史病史 胸痛特点胸痛特点 体格检查体格检查 心电图心电图 心脏标记物心脏标记物 UA患者短期内死亡或非致死性心梗的患者短期内死亡或非致死性心梗的危险危险(中危中危)既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林史；既往服用阿斯匹林 休息时胸痛持续休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。能为中度至高度。静息时心绞痛静息时心绞痛(持续时间不到持续时间不到20分钟，或可于休息时分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄年龄70岁以上岁以上 T波倒置超过波倒置超过0.2mV 病理性病理性Q波波 稍有增高稍有增高(如，如，TnT0.01但但90%.4.如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血和和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗(续续)I 类类 5.如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射 6.对胸痛持续或反复发作，而-阻滞剂又禁忌者，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 IIa 类类 1.在充分应用阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C)2.所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEI。(B)3.对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)IIb 类类 1.非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂(B)2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用。(B)硝酸甘油和硝酸酯硝酸甘油和硝酸酯 硝酸甘油硝酸甘油 舌下含服舌下含服 0.3-0.6mg-1.5mg,维持维持1-7分钟分钟 喷雾吸入喷雾吸入 0.4mg,维持维持1-7分钟分钟 透皮给药透皮给药 0.2-0.8mg/h,q.12h,维持维持8-12小时小时 二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯 口服口服 5-80mg,每天每天2-3次，维持最多次，维持最多8小时小时 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 口服口服20mg,每天每天2次，维持次，维持12-24小时小时 口服缓释片口服缓释片60-240mg,每天一次，维持每天一次，维持24小时小时 受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性选择性 部分拟交感活性部分拟交感活性 心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量 普萘洛尔普萘洛尔 无无 无无 20-80mg,每天二次每天二次 美托洛尔美托洛尔 无无 50-200mg,每天二次每天二次 阿替洛尔阿替洛尔 无无 50-200mg/天天 倍他洛尔倍他洛尔 无无 10-20mg/天天 比索洛尔比索洛尔 无无 10mg/天天 艾司洛尔艾司洛尔 无无 50-300g/kg/分钟分钟 拉贝洛尔拉贝洛尔 无无 有有 200-600mg,每天二次每天二次 钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平 普通片普通片30-90mg/天，口服天，口服 缓释片缓释片30-180mg,口服口服 氨氯地平氨氯地平 5-10mg,每天一次每天一次 非洛地平非洛地平 尼卡地平尼卡地平 尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 地尔硫卓地尔硫卓 维拉帕米维拉帕米 吡咯地尔吡咯地尔 抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗 I 类类 1.出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)2.对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。雷。(A)3.在不准备行早期在不准备行早期PCIPCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷外，应联合使用