心瓣膜病(标准).ppt

1 心脏瓣膜病心脏瓣膜病（Valvular heart disease)主讲：刘耀波主讲：刘耀波 学时数：学时数：2 2学时学时 2 讲授目的和要求讲授目的和要求 1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。3 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主主要累及要累及40岁以下人群岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。日渐增多。4 定定 义义 各种原因各种原因（包括（包括炎症、粘液样变性、炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个创伤等）引起的单个或多个或多个瓣膜的功能瓣膜的功能或或结构结构异常（包括瓣叶、异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头瓣环、腱索或乳头肌）肌），导致瓣膜口，导致瓣膜口狭狭窄和窄和/或关闭不全或关闭不全。瓣膜结构瓣膜结构 5 病病 因因 一、风湿性一、风湿性 最常见，约最常见，约80%发病年龄发病年龄男性男性 反复风湿热引起反复风湿热引起 二、非风湿性二、非风湿性 1.先天畸形先天畸形 2.变性钙化：老人多见，有增加趋势变性钙化：老人多见，有增加趋势 3.创伤、缺血坏死等创伤、缺血坏死等 6 流行病学流行病学 一、风湿热一、风湿热 国内：发病率：国内：发病率：3264/10万万 “八五”全国调查：“八五”全国调查：20/10万万 番禺：番禺：20/10万万 四川农村：四川农村：62/10万万 美国：初发风湿热：美国：初发风湿热：0.5/10万万 二、风心病二、风心病 国内：患病率国内：患病率1.99 美国：患病率美国：患病率0.05 7 风湿性瓣膜病的瓣膜受累率风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床临床 解剖解剖 二尖瓣二尖瓣 95%98%100%主动脉瓣主动脉瓣 20%35%48.5%三尖瓣三尖瓣 5%12.5%肺动脉瓣肺动脉瓣 1%6.5%联合瓣膜病联合瓣膜病 20%30%8 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （mitral stenosis,MS）9 一、病因和病理一、病因和病理（一）风心病：最常见，（一）风心病：最常见，2040岁，女性占岁，女性占2/3 至少需至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化瓣环及瓣下结构钙化 左房扩大，左房附壁血栓左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、结缔组织病（二）其他：先天性畸形、结缔组织病 10 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 46cm（正常）正常）1.52.0cm(轻轻)1.01.5cm(中中)1.0cm(重重)11 二、病理生理二、病理生理 12 二、病理生理二、病理生理 2.0cm（轻）（轻）（DM）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 血流受阻血流受阻 LA压增高（代偿）压增高（代偿）1.5cm（中）中）肺毛压高肺毛压高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺瘀血、肺瘀血、LA增大增大 （30-35mmHg）（咯血）咯血）肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 （声嘶）声嘶）右心衰竭右心衰竭 肺水肿肺水肿（左心衰竭）（左心衰竭）13 三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.呼吸困难：呼吸困难：最早期症状最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 2.咯血：咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰暗红色胶稠痰 3.咳嗽：咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经 5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳 14 三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1.DM：舒张中晚期舒张中晚期隆隆样，隆隆样，可伴震颤可伴震颤 2.S1亢进、亢进、开瓣音开瓣音 3.P2亢进、亢进、Graham Stell杂音杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：右心衰：L4-5舒张期奔马律舒张期奔马律 15 风心病二狭，瓣口面积风心病二狭，瓣口面积1.2cm2 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X线检查线检查 左心房增大左心房增大 胸胸骨左缘第骨左缘第3肋间肋间心浊音界增大，心浊音界增大，使心腰消失，如使心腰消失，如梨形梨形，称二尖瓣，称二尖瓣型心。型心。16 四、辅助检查四、辅助检查（一）超声心动图（一）超声心动图 确诊方法确诊方法 （二）心电图（二）心电图 二尖瓣二尖瓣P波波 右室肥厚右室肥厚 17 左室长轴切面左室长轴切面 左室短轴切面左室短轴切面 M型超声型超声 18 彩色多普勒血流彩色多普勒血流 频谱多普勒频谱多普勒 19 后前位片后前位片 左侧位片左侧位片（三）胸部（三）胸部X线：线：梨型心梨型心 20 五、诊断和鉴别五、诊断和鉴别（一）诊断（一）诊断 1.心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大左房增大 2.中青年人或有风湿热史中青年人或有风湿热史 3.超声心动图超声心动图 4.排除其他原因的心尖区舒张期杂音排除其他原因的心尖区舒张期杂音 21 五、诊断和鉴别五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.相对性三尖瓣狭窄（肺心病）相对性三尖瓣狭窄（肺心病）2.二尖瓣相对性狭窄二尖瓣相对性狭窄 3.风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎 4.Austin-Flint杂音杂音 5.左房粘液瘤左房粘液瘤 22 六、并发症六、并发症（一）心房颤动（一）心房颤动（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症（三）右心衰竭：（三）右心衰竭：主要死因主要死因（四）感染性心内膜炎（四）感染性心内膜炎（五）肺部感染：常见（五）肺部感染：常见（六）血栓栓塞：（六）血栓栓塞：2/3为脑动脉为脑动脉 23 七、治疗七、治疗（一）代偿期治疗（一）代偿期治疗 预防风湿热复发预防风湿热复发 长效青霉素长效青霉素120万万U/月月 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 避免过劳和紧张，限制钠盐摄入避免过劳和紧张，限制钠盐摄入（二）失代偿期治疗（二）失代偿期治疗 洋地黄、利尿剂、扩张血管药等洋地黄、利尿剂、扩张血管药等 并发症治疗并发症治疗 24（三）介入和手术治疗（三）介入和手术治疗 经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术 适应证：适应证：瓣膜活动度好瓣膜活动度好 高龄伴有严重冠心病高龄伴有严重冠心病 严重的肺、肾、肿瘤严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术不宜手术或拒绝手术 妊娠伴严重呼吸困难妊娠伴严重呼吸困难 分离术后再狭窄者分离术后再狭窄者 分离术：分离术：闭式、直视闭式、直视 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：适应证：适应证：严重瓣叶和瓣下结构严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做钙化、畸形，不宜做分离术者；分离术者；二窄合并二漏二窄合并二漏 25 八、预后八、预后 取决于：取决于：1.狭窄及心脏增大程度狭窄及心脏增大程度 2.是否多瓣膜损害是否多瓣膜损害 3.手术治疗可能性手术治疗可能性 4.风湿活动的控制风湿活动的控制 5.并发症的治疗并发症的治疗 死因：心力衰竭（死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（）、血栓栓塞（22%）、）、感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（8%）26 九、预防九、预防（一）原发性预防（一）原发性预防 防止初次发作关键是早期诊断治疗防止初次发作关键是早期诊断治疗（二）继发性预防（二）继发性预防 1.初发风湿热而无心肌炎者，预防初发风湿热而无心肌炎者，预防5年，年，儿童儿童1820岁岁 2.初发风湿热且有心脏炎者，预防到初发风湿热且有心脏炎者，预防到25岁岁 3.风湿性心瓣膜病者，预防至风湿性心瓣膜病者，预防至50岁岁 27 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence,MI）28 一、病因和病理一、病因和病理（一）慢性（一）慢性 1.风心病：最常见病因，女性多见风心病：最常见病因，女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2.二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse）瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣 叶及腱索变长，属常染色体显性遗传叶及腱索变长，属常染色体显性遗传 3.冠心病：冠心病：MI，乳头肌功能不全乳头肌功能不全 4.二尖瓣环和环下区钙化二尖瓣环和环下区钙化 5.其他：其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等先天性畸形、梗阻性心肌病等 29 一、病因和病理一、病因和病理（二）急性（二）急性 1.腱索断裂腱索断裂 2.瓣膜毁损或破裂瓣膜毁损或破裂 3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4.创伤损害创伤损害 5.其他：人工瓣膜损坏其他：人工瓣膜损坏 30 二、病理生理二、病理生理 （SM）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房血流从左室返流左房 LA压增高压增高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺淤血、肺淤血、LA增大增大 肺毛压高肺毛压高 肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 右心衰竭右心衰竭 肺水肿肺水肿（左心衰）（左心衰）左室左室压力压力增大增大 左室左室肥大肥大 31 二、病理生理二、病理生理（一）慢性（一）慢性 房室容量负荷逐渐增大，左心室代房室容量负荷逐渐增大，左心室代偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，一旦出现，进展迅速。晚，一旦出现，进展迅速。（二）急性（二）急性 早期左房室容量负荷迅速加大，压早期左房室容量负荷迅速加大，压力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺水肿。水肿。32 三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.呼吸困难：呼吸困难：劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克（急性）心源性休克（急性）2.心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳 3.右心衰竭表现：右心衰竭表现：33 三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1.二尖瓣区收缩期杂音：二尖瓣区收缩期杂音：传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、减弱、P2亢进，心尖部可闻及亢进，心尖部可闻及S3 4.心脏扩大，向左下移位心脏扩大，向左下移位 5.抬举样心尖搏动抬举样心尖搏动 6.右心衰表现：右心衰表现：L3-4舒张期奔马律舒张期奔马律 34 四、辅助检查四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法（一）超声心动图：确诊方法 轻：轻：8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房 M超呈“吊床样”波形超呈“吊床样”波形 腱索断裂：呈连枷样改变腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大增大（三）胸部（三）胸部X线：急性；慢性线：急性；慢性（四