心率与高血压剖析.ppt

内容内容 交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活、心率与血压的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230.心率心率(次次/分钟分钟)60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 90 血压血压(mmHg)收缩压收缩压 舒张压舒张压 心率和血压密切相关心率和血压密切相关 一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273 三项研究一致发现三项研究一致发现:心率加快者收缩压较高心率加快者收缩压较高 加快的心率加快的心率 正常心率正常心率 p=0.0001 p=0.04 p=0.0002 180 160 140 120 100 0 Tecumseh n=421 Belgian n=255 Harvest n=794 收缩压收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273 加快的心率加快的心率 正常心率正常心率 p=NS p=0.002 p=0.002 100 80 60 40 20 0 Tecumseh n=421 Belgian n=255 Harvest n=794 舒张压舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高心率加快者舒张压较高 Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。交感神经过度激活的表现交感神经过度激活的表现：心心 率：加快率：加快 传传 导：加快导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血管血管收缩：皮肤、内脏血管 循环血量：增加循环血量：增加 红细胞计数：增加红细胞计数：增加 支气管：扩张支气管：扩张 血糖：升高血糖：升高 肾上腺素：增加，肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至倍甚至 几千倍几千倍 心率加快是交感神经过度激活的表现之一心率加快是交感神经过度激活的表现之一 SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557 神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56 SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557 心率加快是交感神经过度激活的标志心率加快是交感神经过度激活的标志 交感神经过度激活，主要表现为交感神经过度激活，主要表现为 心跳呼吸加快、血压升高心跳呼吸加快、血压升高 血糖升高、周围血管舒缩障碍血糖升高、周围血管舒缩障碍 多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽 眼球突出、眩晕、灼性神经痛等眼球突出、眩晕、灼性神经痛等 通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动 心率为反映心率为反映1兴奋和抑制情况的最简单标志兴奋和抑制情况的最简单标志 Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.外源性钠摄入外源性钠摄入 血压血压=心排血量心排血量 x 周围血管阻力周围血管阻力 高血压高血压 =心排血量增加心排血量增加 和和/或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量 肾脏：钠潴留肾脏：钠潴留 遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 血管收缩血管收缩 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 交感神经系统交感神经系统 高血压与交感神经系统密切相关高血压与交感神经系统密切相关 Schlaish ch.et al.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋 B p 0.01 肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性 (脉冲次数脉冲次数/100 心跳心跳)100 80 60 40 20 0 NT EH A 800 600 400 200 0 总去甲肾上腺素释放速率总去甲肾上腺素释放速率 (ng/分分)心脏去甲肾上腺素释放速率心脏去甲肾上腺素释放速率 (ng/分分)B 80 60 40 20 0 NT EH NT EH 去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加 肾脏去甲肾上腺素释放速率肾脏去甲肾上腺素释放速率 (ng/分分)C 250 200 150 100 50 0 NT EH 高血压时交感活性增加高血压时交感活性增加 BP 107/58 BP 148/102 心电图心电图 肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性 血压血压(mmHg)A 48 岁，女性岁，女性 BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb 49 岁，女性岁，女性 BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb 150 100 50 NT：血压正常对照组；EH：原发性高血压组 内容内容 交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活、心率与血压的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A 交感神经兴奋交感神经兴奋 血压血压（血压晨峰）（血压晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功 冠脉血管张力冠脉血管张力 血流速度血流速度 血小板凝聚力血小板凝聚力 纤溶活性纤溶活性 斑块破裂斑块破裂 动脉血栓形成动脉血栓形成 高凝状态高凝状态 冠脉事件冠脉事件 交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经过度激活引发冠脉事件 交感神经过度激活交感神经过度激活 心脏电活动不稳定心脏电活动不稳定 中枢致心律失常作用中枢致心律失常作用 中枢交感兴奋性增强中枢交感兴奋性增强 减低室颤阈值减低室颤阈值 常表现为常表现为 快速性心律失常：室性和室上性快速性心律失常：室性和室上性 猝死猝死 心率增快心率增快 电不稳定电不稳定 http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html 交感神经过度激活对心血管的危害交感神经过度激活对心血管的危害 当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等）由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死 猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡 交感神经过度激活引发快速性心律失常交感神经过度激活引发快速性心律失常 丁芳.国外医学 心血管疾病分册,2005;32(2):109-111.心源性猝死中有心源性猝死中有88%由心律失常导致由心律失常导致 而心律失常导致的心源性猝死中，有而心律失常导致的心源性猝死中，有76%源于恶性室性心律源于恶性室性心律失常，失常，24%源于缓慢性心律失常源于缓慢性心律失常 88心律失常心律失常 12其他心脏病其他心脏病 76%恶性室性恶性室性 心律失常心律失常 24%缓慢性缓慢性 心律失常心律失常 心律失常为心源性猝死的重要原因心律失常为心源性猝死的重要原因 Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死 心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别 心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死，而心脏疾病导致死亡中，亡中，有有63.4%为心源性猝死所致，为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全严重威胁着人类的生命安全 心源性猝死是人类生命的直接杀手，心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达中国每年心源性猝死患者达130万万 USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11)USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51(06):123-126 任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273.30.3心脏疾心脏疾病死亡病死亡 69.7其他死因其他死因 36.6%其他原因死亡其他原因死亡 63.4%心源性猝死心源性猝死 内容内容 交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活、心率与血压的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 受体阻滞剂作用于交感神经系统受体阻滞剂作用于交感神经系统 Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,10th edition，Chapter 10.交感神经过度激活交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS 的激活的激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过 1 受体通路介导受体通路介导 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活 受体受体阻滞剂抑制交感，有效控制血压阻滞剂抑制交感，有效控制血压 Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.Olsson G et al.Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.受体阻滞剂有效降低高血压患者受体阻滞剂有效降低高血压患者 心源性猝死风险心源性猝死风险 利尿剂利尿剂 n=1625 倍他乐克倍他乐克平片平均平片平均174mg/天天 n=1609 随访时间（年）随访时间（年）5 10 (p=0.017)高血压高血压MAPHY研究研究 50 风险风险 降低降低 30 心源性猝死心源性猝死 40 30 20 10 0（p=0.028）随访时间（年）随访时间（年）5 10 0 累计死亡数累计死亡数 90 50 0 20 70 总死亡总死亡 受体阻滞剂有效降低高血压患者受体阻滞剂有效降低高血压患者 总死亡风险总死亡风险 Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.高血压高血压MAPHY研究研究 风险风险 降低降低 22 倍他乐克倍他乐