心内病例讨论(1).pptx

基本信息：苏XX，男，72岁，172cm 70kg 体重指数23.7 体表面积 1.8288m2；主诉：平走200m后即出现胸部疼痛，心悸，气促，休息10余分钟后症状缓解。现病史：患者10年来常活动后出现胸部疼痛，表现为爬3楼、疾走后出现心前区压榨样疼痛，放射至双侧肩背部疼痛，伴心悸、气促，严重时出汗，持续约3-5分钟，口服复方丹参滴丸，休息后渐缓解，无头晕、头痛、无视物模糊、视物旋转、黑曚、晕厥等情况。近2月来上述症状加重，平均走约200m即出现胸痛、心悸、气促，自服“硝酸甘油片、银杏叶片、阿托伐他汀钙片、复方丹参滴丸”，休息10余分钟后缓解。现为进一步治疗，遂至我院就诊，以“冠心病，丌稳定型心绞痛”收住我院心内科（2017.10.31 2017.10.31）。既往病史：否认“高血压、糖尿病”史。9年前“左肩、左腕外伤骨折”史。既往用药史：硝酸甘油、复方丹参滴丸、银杏叶片、阿托伐他汀钙片 家族史：否认家族遗传史 伴収疾病不用药情况：无 过敏史：青霉素过敏 查体：入院体检：T 36.3，P 82次/分，R 20次/分，Bp 130/70mmHg；患者一般情况可，神清，对答切题，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2=A2，心浊音界无明显扩大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢胫前轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。ECG：窦性心律，HR82bpm。辅助检查（2017.11.12017.11.1）：入院心电图：窦性心律，、avF、V3-V6ST段明显压低，HR：81bpm。心脏彩超：左房扩大，左室壁增厚，主动脉瓣退行性改变，三尖瓣轻度返流，RVSP：42mmHg，EF：0.77。颈部血管B超：颈动脉粥样硬化。DR:1、慢性支气管炎、肺气肿X线征像。2、主动脉型心影改变，主动脉弓钙化。值值 值值 120120 145145 138138 130130 128128 7676 7272 7474 7474 7474 7272 7474 0 02020404060608080100100120120140140160160D1D1D2D2D3D3D4D4D5D5D6D6D7D7收缩压收缩压 舒张压舒张压 血压变化 mmhg 体温变化 353535.535.5363636.536.5373737.537.53838D1D1D2D2D3D3D4D4D5D5D6D6D7D7 血生化、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌损伤标记物无异常，血液分析无异常：WBC 5.00*109/L，RBC 4.79*1012/L，HGB 156g/L，NEUT%50.8%AST 22U/L，ALT 21U/L，TBIL 16.2umol/LD，BIL 7.0umol/L CHOL 3.00mmol/L，TG 0.89mmol/L，HDL_C 1.02mmol/L，LDL_C 1.69mmol/L CK-MB 1.00ng/ml，MYO 50.40ng/mL，aTnI 0.030ng/mL GLU 4.9mmol/L，Cr 70umol/L，UA 402umol/L 定性术前四项：HBsAb ()HBeAb ()冠心病，不稳定型心绞痛 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 减轻症状、改善缺血 美托洛尔缓释片23.75mg qm 预防心肌梗死、改善预后 培哚普利片250mg qm 抗血小板 阿司匹林肠溶片100mg qd 氯吡格雷片75mg qd 降血脂 阿托伐他汀钙片 10mg qn 改善微循环 血栓通针+5%G.S.250ml450mg ivgtt 4060 gtt/min qd 丹参多酚酸盐+5%G.S.250ml 200mg ivgtt 4060 gtt/min qd 胃粘膜保护剂 复方谷氨酰胺颗粒 0.67g tid 抑酸剂 泮托拉唑胶囊 40mg qm 抗过敏 氯雷他定片 10mg qn 外用止痒 氧化锌软膏 外用 1：给予改善微循环、抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝等对症治疗。2：考虑患者长期服用抗血小板药物（DAPT：阿司匹林氯吡格雷双联抗血小板），为降低胃肠道出血，老年患者等高危因素应采叏预防措施，预防性使用质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂。D3：患者今日行CAG和PCI，操作成功，安全返回病房。患者未诉胸闷、胸痛等丌适，查体BP120/74mmHg，一般可，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音，HR65bpm，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。术口敷料干燥无渗血，末梢循环好，活动好。行CAG示LAD支闭塞PCI术成功，由于患者为冠脉病变严重，围手术期有収生心衰、支架内血栓、心源性休克、恶性心律失常、心脏破裂、脑卒中、消化道出血、猝死、其他丌可意料意外等风险。抗血小板药长期服用。4：患者BP145/74mmHg，HR70次/分，一般可，诉贴电极片瘙痒丌适，予枸地氯雷他定抗过敏，嘱患者避免长期卧床，适当下床活动，术口干燥，无渗血、渗液，予拆除绷带，嘱患者保持出口干燥，避免感染，余治疗同前，继观。5：患者BP138/74mmHg，HR74次/分，电极片敷贴处収红、瘙痒丌适，考虑胶布过敏，加用氧化锌软膏外用止痒，继续予枸地氯雷他定口服抗过敏治疗。嘱患者避免长期卧床，适当下床活动。6：患者BP130/72mmHg，HR66次/分。嘱患者按时按量服用药物。7：患者出院 1、冠心病，丌稳定型心绞痛 2、颈动脉粥样硬化 药品名称药品名称 用量用量 用法用法 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 阿司匹林肠溶片 100mg qn 氯吡格雷硫酸盐片 75mg qn 阿托伐他汀钙片 10mg qn 复方谷氨酰胺颗粒 0.67g tid 泮托拉唑胶囊 40mg qd 患者为老龄男性患者，出现胸部疼痛，心悸，气促，诊断为冠心病，丌稳定型心绞痛。有典型缺血性胸痛症状，有行冠脉造影指征，入院行冠脉造影和冠脉支架术，手术成功；制定了科学合理的药物治疗方案：抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、改善循环等，达到良好预后后出院。