2023年新型农村合作医疗实施方案.docx

XX年新型农村合作医疗实施方案 第一章总那么 一、根本模式：住院统筹+门诊统筹 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。 二、参加对象。XX县区农村居民以户为单位全家自愿参加，不得漏参家庭成员。 三、参加人权利和义务。在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的效劳质量和价格进行定期或不定期监督质询。按规定时限每年如数交纳参合个人缴费局部的基金，遵守各种管理方法和制度；参加期限一年，中途不能参加和退出。 第二章组织管理与监督 一、县新型农村合作医疗管理中心为县级经办机构；乡级以上（含乡级）定点医疗机构设立专门科室负责新农合工作。 二、县新型农村合作医疗管理委员会领导、组织、管理指导全县新农合工作；县新型农村合作医疗监督委员会负责监督新农合工作。 三、工作经费。财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，新农合工作经费按参合人数人均12元的标准列入县级财政预算，按时、足额拨付到位。经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆、配备高端效劳器两台及相关网络设备，保证新农合信息数据平安和日常工作的正常运行。要突出抓好乡（镇）专职审核员的编制、工作人员和经费的落实。工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。 第三章基金筹集 一、筹资标准。参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。 二、筹资要求。各乡（镇）参合率要到达省、市规定标准。个人缴费局部，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金、乡（镇）财政所开据省统一监制的XX省新型农村合作医疗基金专用收据、卫生院负责填发合作医疗证、网上录入参合信息等工作，筹齐后以乡（镇）为单位交县财政新农合基金专用账户。五保户和农村特困低保户参加合作医疗，其参合个人缴费基金由民政局资助解决。五保户和特困户参合率要到达20230％。各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新农合基金账户。 第四章基金分配 一、门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合人一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合人60元提取；特殊病种大额门诊统筹基金按每参合人7元提取。 二、住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的局部建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配根据运行实际情况确定。 三、风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模到达当年统筹基金总额的2023％。 四、一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费基金按每参合人每年16元提取。 五、大病保险基金。大病保险基金用于向商业保险公司购置补偿效劳。2023年按每参合农民不低于20元提取，原那么上从新农合历年结余资金中划转，结余缺乏或没有结余的从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。 第五章医疗费用补偿方案 一、补偿方案 普通 门诊 补偿 医疗机构 起付线 补偿比例 封顶线 村级 按实际花费直接划减补偿，超出封顶线局部自付。 按人均60元以家庭为单位年度封顶。 乡级 一般诊疗费补偿 村级 补偿5元/门诊人次 按人均2023元以村为单位年度封顶。 乡级 补偿2023元/门诊人次 按人均6元以乡镇为单位年度封顶。 特殊病种大额门诊补偿 乡级以上（含乡级）定点医疗机构 20230元/年 70% 5500元 住 院 补 偿 乡级 20230元 85％ 20230000元 县级 200元 75％ 市级 二级 800元 60％ 三级 202300元 60% 省级 1500元 55% 省外三级及以上 2022元 50% 住院分娩 正常住院分娩定额补偿300元，剖腹产按疾病补偿。 外伤 按补偿额的60%支付。 说明 封顶线每人每年20230000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。 注：按总费用中的可报费用计算报销数额 二、补偿说明 （一）门诊统筹补偿。 一般门诊统筹补偿实行总额预算，切实加强定点医疗机构监管，严格标准效劳行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。2023年选择局部乡镇探索本乡镇范围内跨村报销，运行成熟后实行县域内跨乡、跨村门诊报销，逐步扩大到20个乡镇。 特殊慢性病种类（在省、市规定的21种根底上增加到26种）：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌堵塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。我县增加特殊慢性病小儿脑瘫、骨细胞增生症、弥漫性肺间质炎、冠心病支架术后、肾病综合症等5种。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。 对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，起付线按特殊慢性病计算，补偿比例按就诊医院级别相应计算，年度封顶线按补偿方案执行。 （二）住院补偿。 住院补偿总体要求。必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例到达75％左右。 1、同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需屡次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。 2、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 3、对方案内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。 4、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付局部为基数，按照补偿方案给予补偿：（1）接受的医疗效劳有专项资金补助的；（2）接受的医疗效劳有医疗机构减免费用的。 5、正常产住院分娩补助。方案内正常产住院分娩在国家住院分娩补助工程补偿的根底上，新农合再按每例300元的标准给予补助。 6、国家根本药物目录（2023版）药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对根本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高2023个百分点。适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗工程、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例，但根本药物和中药不得重复提高补偿比例。 7、根据关于将局部医疗康复工程纳入根本医疗保障范围的通知（卫农卫发（202223）80号），把治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复工程纳入新农合报销范围。 （三）重大疾病医疗救治。 对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病按省卫生厅下发的实施方案执行。 （四）大病保险补偿。 大病保险基金用于向商业保险公司购置补偿效劳需待省、市文件政策出台后统一组织实施。 1、按照省发改委等六部门联合印发的关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（冀发改医政（2023）64号）要求，2023年要在周密测算、充分准备的根底上，在我县全面推进居民大病保险工作。 2、按照卫生部等4部委关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办效劳的指导意见（卫农卫发（2023）27号）要求，逐步探索将意外伤害等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。 （五）二次补偿。 为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的情况，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率到达85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。 三、补偿管理 （一）补偿范围。 参合农村居民可以自主选择县内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。各地对未办理转诊备案手续的参合农民可根据当地情况适当降低补偿比例或不予补偿。严格执行国家根本药物制度。严格执行XX省新型农村合作医疗根本药物目录、XX省乡村医生根本用药目录和XX省新型农村合作医疗诊疗工程补偿规定（试行）。对在诊疗中，必须使用目录外药品和不予补偿、限价补偿诊疗工程的，必须如实告知患者或其亲属，并在知情同意书上签署意见并签字。知情同意书放入病历，与病历一同归档保存备查。 （二）意外伤害补偿管理。 意外伤害补偿额在5000元（含5000元）以上的情况，要在户口所在地公示一周方可领取补偿款。 1、对有责任的各种意外伤害（如。交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。 2、对无责任的意外伤害（如。摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7岁以下的儿童和70岁以上的老年人无责任人的意外伤害，按外伤补偿政策执行。 3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 4、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按标准程序集体审议、批准后发放