2023年医疗质量和医疗安全核心制度.docx

医疗质量和医疗平安核心制度 狼山镇小召卫生院医疗质量和医疗平安核 心制度 1.首诊负责制2.疑难病例讨论制度3.会诊制度 4.危重患者抢救制度5.死亡病例讨论制度6.分级护理制度7.查对制度 8.病历书根本标准与管理制度9.交接班制度 2023.病人知情同意书管理制度11.转院转科制度12.医师查房制度13.手术前讨论制度14.处方管理方法 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 医师查房制度 一、责任医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化 并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 二、责任医师查房一般在上午进行。责任医师查房时，护士长参加。 三、对于危重病人，医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师临时检查病人。 五、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 分级护理制度 一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书标准要求）标识。 二、特别护理1.病情依据： （1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者;（2）各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求： （1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； （2）制定护理方案，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； （3）认真、细致地做好各项根底护理，严防并发症，确保患者平安。 三、一级护理1.病情依据： （1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； （2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； （3）瘫痪、惊厥、子痫。 2.护理要求： （1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要； （2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； （3）严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理方案，观察用药后的反响及效果，做好各项护理记录； （4）加强根底护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； （5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 四、二级护理1.病情依据： （1）病重期急性病症消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者； （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求： （1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反响及效果，每l～2小时巡视1次； （3）做好根底护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； （4）给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理1.病情依据： （1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段等；（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；（3）可以下床活动，生活可以自理。 2.护理要求： （1）可以下床活动，生活可以自理； （2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况； （3）催促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次； （4）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 疑难病例讨论制度 凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二、科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 三、科间会诊。由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 四、急诊会诊。一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急〞字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用 邀请， 后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急〞二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。 五、院内会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。 六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 七、科内、科间、院内、院外的集体会诊。经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 危重患者抢救制度 一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误前方可执行。 四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。 死亡病例讨论制度： 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报揭发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 查对制度 一、医嘱查对制度： （1）转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 （2）临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 （3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并催促医生及时补开。 二、服药、注射、输液查对制度： （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对〞。三查：操作前、操作中、操作后查； 七对。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对方可执行。 （4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保存安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 四、手术病人查对制度： （1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。 （2）查无菌包内灭菌指示剂是否到达要求，手术器械是否齐全。 病案管理工作制度 一、目的。本规定促进病案管理正规化、化。 二、适用范围。病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责： 1.经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序1.日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 （2）住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丧失工作。 （4）严守病案资料保密制度。住院病案原那么上要永久保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原那么编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 （6）外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 2.病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 （2）借出时经领导批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案。 交接班制度医师局部 一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。 二、值班医师每日下班前在科室接受医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重 病员情况及尚待处