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2023年医疗质量和医疗安全核心制度.docx
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2023 医疗 质量 安全 核心 制度
医疗质量和医疗平安核心制度 狼山镇小召卫生院医疗质量和医疗平安核 心制度 1.首诊负责制2.疑难病例讨论制度3.会诊制度 4.危重患者抢救制度5.死亡病例讨论制度6.分级护理制度7.查对制度 8.病历书根本标准与管理制度9.交接班制度 2023.病人知情同意书管理制度11.转院转科制度12.医师查房制度13.手术前讨论制度14.处方管理方法 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 医师查房制度 一、责任医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;随时观察病情变化 并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查病人;了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 二、责任医师查房一般在上午进行。责任医师查房时,护士长参加。 三、对于危重病人,医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师临时检查病人。 五、上级医师查房时,下级医师要做好准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。 分级护理制度 一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书标准要求)标识。 二、特别护理1.病情依据: (1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求: (1)设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品、器材,随时准备抢救; (2)制定护理方案,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化,并记录出入量; (3)认真、细致地做好各项根底护理,严防并发症,确保患者平安。 三、一级护理1.病情依据: (1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者; (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者; (3)瘫痪、惊厥、子痫。 2.护理要求: (1)绝对卧床休息,解决生活的各种需要; (2)注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理; (3)严密观察病情,每15~30分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理方案,观察用药后的反响及效果,做好各项护理记录; (4)加强根底护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症; (5)加强营养,鼓励患者进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜,防止交叉感染。 四、二级护理1.病情依据: (1)病重期急性病症消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定,行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者; (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求: (1)卧床休息,根据患者情况,可在床上做轻度活动;(2)注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反响及效果,每l~2小时巡视1次; (3)做好根底护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症; (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理1.病情依据: (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段等;(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;(3)可以下床活动,生活可以自理。 2.护理要求: (1)可以下床活动,生活可以自理; (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次,掌握患者的生活,思想情况; (3)催促患者遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视两次; (4)进行卫生科学普及宣教工作,提高患者自我保健水平。 疑难病例讨论制度 凡科内遇疑难病例,入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论,讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。 会诊制度 一、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。 二、科内会诊。由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。 三、科间会诊。由经治医师提出,上级医师签字同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。 四、急诊会诊。一般急会诊,由经治医师填写会诊单,上级医师签字同意,并在会诊单上注明“急〞字,应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用 邀请, 后补填会诊单,或在会诊单上注明“特急〞二字,应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达),不得延误。 五、院内会诊。由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。 六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊,会诊由申请方科主任主持,必要时也可由申请方科主任携带病历,陪同病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。 七、科内、科间、院内、院外的集体会诊。经治医师要详细介绍病情,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。 危重患者抢救制度 一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。 二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 三、医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误前方可执行。 四、做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。 五、新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危重通知单一式三份,分别交病人家属、医务科和贴在病历上,病情稳定后,转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。 死亡病例讨论制度: 凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报揭发出后讨论,但不迟于两周。讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 查对制度 一、医嘱查对制度: (1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后,须查对无误方可执行,并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 (2)临时即刻执行的医嘱,需经二人查对无误,方可执行。并记录执行时间,执行者签名。 (3)抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须重述一遍,然后执行。并催促医生及时补开。 二、服药、注射、输液查对制度: (1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对〞。三查:操作前、操作中、操作后查; 七对。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量,注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕,有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。 (3)摆药后必须经第二人核对方可执行。 (4)易过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时,要经过反复核对,用后要保存安瓿,以便必要时查对。给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。 (5)发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行。 四、手术病人查对制度: (1)术前准备及接病人时,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药,药物过敏试验结果,按要求摆好体位。 (2)查无菌包内灭菌指示剂是否到达要求,手术器械是否齐全。 病案管理工作制度 一、目的。本规定促进病案管理正规化、化。 二、适用范围。病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责: 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订工作; 3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。 4.做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序1.日常管理 (1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。 (2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丧失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原那么上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原那么编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。 2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。 (2)借出时经领导批准。 (3)非医教人员,不得查阅病案。 交接班制度医师局部 一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。 二、值班医师每日下班前在科室接受医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。接班者未到时,交班者不得离开岗位。 四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿,对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。 五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。 六、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。 七、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视,如有事暂时离开时,必须向值班护士说明去向。 八、每日晨会,值班医师应将病员情况重点报告,并向经治医师交待危重 病员情况及尚待处

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