2023年医院质量与安全管理办法.docx

医院质量与平安管理方法 一、总那么 1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。 2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。 3.依据卫生部二级综合医院评审标准结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。 4.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等。 5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。 6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。 二、二级医院质量管理架构及责任目标 医院质量管理委员会。是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与平安管理目标，制定医院质量改进、患者平安年度方案；确定医院质量改进及监控的重点工程，并监督和指导执行；为质量改进与患者平安配置相适应的资源。 其它相关委员会。依据医院质量与平安管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。 医院质量管理办公室： 为质量管理协调部门，负责质量与平安管理的日常工作。 3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与平安管理方案，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。 3.2收集、分析、追踪、总结质量与平安管理工程及改进情况。 3.3汇总各职能科室质量与平安监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。 3.4监督、评价职能部门工作效能。 3.5组织全院相关质量和平安培训教育。 职能部门。是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和平安管理重点，并实施质量和平安管理监控与推进。定期汇总、分析质量与平安管理相关数据，并报医院质量管理办公室。 科室质量管理小组。各科室、部门质量平安管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与平安管理工程和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量平安管理与改进方案，确定本部门质量与平安管理重点工程、改进方法并组织实施。组织科室质量与平安管理培训和教育，汇总、分析科室质量和平安管理相关数据。 三、质量控制及责任落实3.1质量控制要求 以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反响科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。 职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反响，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。 3.2常态管理 各职能部门及科室依据二级综合医院评审标准结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。 3.3年度重点监控工程 各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者平安目标、医疗平安（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点工程、监控频率、监控负责人，成立工程监控小组，监控工程小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反响质量问题，催促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。 四、管理要求 质量与平安管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。 强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与平安知识培训，树立全员质量与平安意识。 3.按照责任分工，根据质量改进与患者平安监控情况，确定年度质量控制重点和环节。 4.选择患者平安目标和环境设施等优先工程，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（rpn）采取预防措施，降低风险。 5.采用根本原因分析法（rca）分析医疗平安（不良）事件发生的系统原因。建立科室小组，针对效劳流程及环节存在的缺陷，运用pdca方法持续改进医院效劳质量。 6.定期对医院运行、医疗质量与平安监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行比照分析（统计指标参照卫生部二级综合医院评审标准第七章），追踪改进情况，实现持续质量改进。 五、考核与奖惩 医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩方法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作方案、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。其它职能部门依据医院质量与平安管理目标，制定本职责范围内的质量与平安督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考核等挂钩。 第二篇：医院科室质量与平安管理小组管理实施方法关于进一步加强和标准科室质量与平安管理小组活动 的通知 各科室： 为进一步加强对科室的质量与平安管理，逐步标准并完善科室的质量与平安管理长效机制，充分发挥科室质量与平安管理小组质量与平安的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与平安信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订科室质量与平安管理小组管理方法，请各科室认真学习，遵照执行。 二〇一四年十二月二二日附： 1、科室质量与平安管理小组管理方法 2、科室质量与平安管理小组活动记录模板 1 附件1科室质量与平安管理小组管理方法 一、适用范围 本方法适用于全院各临床科室，医技科室。 二、科室质量与平安管理小组成员组成 科主任是本科室质量与平安管理的第一责任人，担任本科室质量与平安管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组本钱科室质量与平安管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与平安管理小组可下设二级专项质量与平安管理组织，内容包括： （一）临床科室。病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理效劳质量组、平安管理组等。 （三）医技科室。培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。 其他专业性二级质量与平安管理组织由各科室根据本科室实际和质量与平安管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、科室质量与平安管理小组工作职责 （一）在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与平安管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 （二）根据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与平安管理小组年度活动方案和年终总结，制定并完善科室质量与平安管理相关制度并催促落实。 （三）定期组织科室质量与平安管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与平安隐患，查找质量与平安管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作标准、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续 2改进。 （四）根据医院制定的质量与平安监测指标，收集、整理和分析科室质量与平安管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 （五）认真贯彻落实医院有关质量与平安的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与平安核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗平安。 （六）进行科室质量与平安培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与平安培训与教育，提高医护人员的医疗风险、平安责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 （七）定期由科主任主持召开科室质量与平安管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 （八）科室质量与平安管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科室质量与平安管理小组活动的要求及内容 （一）活动的时限。科室质量与平安管理小组除对科室的质量与平安进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反响会。 （二）活动的形式。采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动的内容 1.医疗。病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作标准培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与平安管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与平安管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者平安目标的管理，住院超30天患者管理等内容。 运行病历质量检查是每月必须开展的内容：抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核 3心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。 科室质量与平安指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容： 围绕医院制定的质量与平安监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者平安类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。 2.护理。临床护理效劳质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与平安管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者平安目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。 3.医技科室。患者平安目标的管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者平安、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。 4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与平安管理的重点内容自行确定。 （三）活动的记录 科室质量与平安管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分表达所查工程质量与平安的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。 五、科室质量与平安管理小组活动的管理与考核 1、科室质量与平安管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与平安小组活动，建设成为加强科室标准化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。 2、各科室将每月质量与平安小组活动的具体时间上报医务科、 4护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加科室质量与平安小组活动。 3、对于科室管理标准，科室各