头颈部腺样囊性癌研究进展-2017.ppt

Adenoid cystic carcinoma of the head and neck 头颈部腺样囊性癌头颈部腺样囊性癌 常见于腮腺、颌下腺、小涎腺常见于腮腺、颌下腺、小涎腺 小涎腺肿瘤最常见类型，大涎腺（腮腺、颌下腺）常见小涎腺肿瘤最常见类型，大涎腺（腮腺、颌下腺）常见 可发生于泪腺、耵聍腺、鼻腔、鼻窦、气管、喉等可发生于泪腺、耵聍腺、鼻腔、鼻窦、气管、喉等 1853首次报道首次报道 易侵犯神经、局部复发易侵犯神经、局部复发 淋巴转移少见，血性转移多见（肺、骨、肝）淋巴转移少见，血性转移多见（肺、骨、肝）简介简介 发病率低（发病率低（3-4.5/百万百万/年）年）占头颈部恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤1%，涎腺肿瘤，涎腺肿瘤10-27.9%丹麦：丹麦：占涎腺肿瘤的占涎腺肿瘤的27.9%占腮腺癌的占腮腺癌的1/6，占颌下腺癌的，占颌下腺癌的40%占小涎腺癌占小涎腺癌32-71%（常见于硬腭、鼻窦、口腔）（常见于硬腭、鼻窦、口腔）各年龄均可发病，好发于中老年（各年龄均可发病，好发于中老年（50-60+岁常见）岁常见）无显著危险因素，但发病率与吸烟相关无显著危险因素，但发病率与吸烟相关 流行病学流行病学 AdCC含两种基本细胞成分：含两种基本细胞成分：导管导管/腺上皮细胞：核圆形，胞质嗜酸性，围绕在腺腔周围腺上皮细胞：核圆形，胞质嗜酸性，围绕在腺腔周围 基底样细胞：细胞少，胞质稀少，胞核位于中央、染色质基底样细胞：细胞少，胞质稀少，胞核位于中央、染色质丰富，丰富，围绕围绕 在间质或基底膜样物质周围在间质或基底膜样物质周围 组织学组织学3个亚型个亚型 管状型（预后较好）管状型（预后较好）筛状型筛状型 实性型（易转移、预后差）实性型（易转移、预后差）病理病理 病理病理(A)筛状型 (B)管状型L管 (C)实性型N神经侵犯 病理分级：病理分级：I级：管状型级：管状型/筛状型，无实性型成分筛状型，无实性型成分 II级：筛状型，混有实性型成分级：筛状型，混有实性型成分30%III级：实性型级：实性型 病理学诊断病理学诊断 细针针吸活检（细针针吸活检（FNAB）组织病理活检（组织病理活检（金标准金标准）病理病理 病理病理 A.口底AdCC T肿瘤，E口腔上 M肌肉 B.AdCC侵犯腮腺 C.高侵袭性肿瘤“手指”状浸润软组织，包绕神经N 神经侵犯神经侵犯 作者 杂志 时间 结果 Sequeiros Santiago G Acta Otorrinolaringol Esp 2005 神经侵犯是预后不良因素 与远转相关 Amit M Head Neck 2014 2014 神经侵犯是预后不良因素 但神经侵犯不能预测远处转移 Teymoortash A Histopathology 2014 侵犯神经者较邻近（但未侵犯）神经者的复发率高 分子生物学分子生物学 功能 标志物 临床应用 细胞增生 Ki-67 预后标记物 生长因子受体蛋白和配体 VEGF EGFR(HER-1)预后标记物 预后标记物和治疗靶点 细胞周期癌基因 Cyclin D1 PI3K/AKT信号通路 预后标记物 潜在治疗靶点 DNA损伤修复蛋白 p53 预后标记物 雌激素受体 雌激素受体 潜在治疗靶点 转录因子 MYB EN1 诊断和预后标记物 预后标记物 细胞粘附蛋白 E-cadherin ICAM-1 69 Ezrin/CD44v6 70 LK 71 uPAR 预后标记物 惰性病程，但残存惰性病程，但残存/复发常见，晚期可转移复发常见，晚期可转移*常见症状：常见症状：肿块缓慢增大（肿块缓慢增大（98%），疼痛（），疼痛（48%），溃），溃疡（疡（30%）症状与位置关系症状与位置关系 临床特点临床特点 部位部位 症状症状 腮腺腮腺 面瘫面瘫 硬腭硬腭 溃疡溃疡/口腔口腔-窦瘘窦瘘 喉喉 呼吸困难呼吸困难 鼻鼻/鼻窦鼻窦 鼻塞鼻塞/面部疼痛面部疼痛/鼻出血鼻出血/眼部症状眼部症状 术前术前CT、MRI CT和和MRI分别对骨受侵和软组织受侵有优势分别对骨受侵和软组织受侵有优势 感觉异常感觉异常/疼痛或运动神经障碍需行疼痛或运动神经障碍需行 MRI评估相应神经受侵评估相应神经受侵 *MRI较较CT判断颅底神经受侵有优势判断颅底神经受侵有优势 18F-FDG PET诊断远转诊断远转 但部分涎腺癌无但部分涎腺癌无FDG高摄取高摄取/腮腺炎症致腮腺炎症致FDG高摄取高摄取 影像诊断影像诊断*Hanna et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2007.治疗受肿瘤位置、分期、病理分级等影响治疗受肿瘤位置、分期、病理分级等影响 常见治疗方案：手术常见治疗方案：手术+术后放疗术后放疗 进展期进展期AdCC:化疗及靶向药物被广泛研究化疗及靶向药物被广泛研究 不可治愈的不可治愈的AdCC:无症状者可观察，有症状无症状者可观察，有症状/进展快者化疗进展快者化疗 治疗治疗 金标准：根治性手术金标准：根治性手术（确保切缘阴性）（确保切缘阴性）+术后放疗术后放疗 *手术手术+放疗优于单纯放疗放疗优于单纯放疗 *部分部分AdCC难完全切除难完全切除(80%侵犯颅底者切缘阳性侵犯颅底者切缘阳性)腮腺腮腺AdCC若无术前面神经受累，需保护面神经若无术前面神经受累，需保护面神经 治疗治疗*Mendenhall et al.Head Neck.2004.*Casler et al.Otolaryngol Head Neck Surg.1992.支持 不支持 对头颈部AdCC行选择性颈清扫以明确分期和提高区域控制 因选择性颈清扫发现15.38%转移 仅对淋巴结阳性者行颈清扫：因AdCC（尤其腮腺）淋巴结转移率低 但小涎腺癌淋巴结转移率较高(舌、舌根、口底),上述部位伴淋巴/血管受侵可考虑选择性颈清扫 治疗治疗 颈清扫颈清扫 争议：选择性颈清扫较颈部放疗是否能提高区域控制率争议：选择性颈清扫较颈部放疗是否能提高区域控制率 Lee et al.Head Neck.2014.治疗治疗 放疗方式 放疗剂量 单纯放疗 高危区：66Gy(2Gy/f),70-70.2Gy(1.8-2Gy/f),中/低危区：44-50Gy(2Gy/f),54-63Gy(1.6-1.8Gy/f)术后放疗 高危区：60-66Gy(2Gy/f),中/低危区：44-50Gy(2Gy/f),54-63Gy(1.6-1.8Gy/f)NCCN涎腺癌放射治疗涎腺癌放射治疗 光子或光子光子或光子/电子线照射电子线照射 推荐推荐IMRT或或3-DCRT 中子放疗中子放疗VS光子或光子光子或光子/中子混合中子混合 中子治疗不可切除中子治疗不可切除AdCC的的 5年局控率达年局控率达75%降低氧增强比降低氧增强比 降低细胞周期敏感性变化降低细胞周期敏感性变化 减少亚致死性损伤修复减少亚致死性损伤修复 但未提高但未提高OS 远处转移未降低远处转移未降低 晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损伤、听力损伤）伤、听力损伤）有不良预后因素者，可考虑化疗有不良预后因素者，可考虑化疗 卡铂卡铂/紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗 治疗治疗*Huber et al.Radiother Oncol 2001.*Schoenfeld et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012.中子放疗中子放疗VS光子或光子光子或光子/中子混合中子混合 中子治疗不可切除中子治疗不可切除AdCC的的 5年局控率达年局控率达75%降低氧增强比降低氧增强比 降低细胞周期敏感性变化降低细胞周期敏感性变化 减少亚致死性损伤修复减少亚致死性损伤修复 但未提高但未提高OS 远处转移未降低远处转移未降低 晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损伤、听力损伤）伤、听力损伤）有不良预后因素者，可考虑化疗有不良预后因素者，可考虑化疗 卡铂卡铂/紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗 治疗治疗*Huber et al.Radiother Oncol 2001.*Schoenfeld et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012.姑息化疗的疗效难以评价（目前只有姑息化疗的疗效难以评价（目前只有3类证据，样本量小）类证据，样本量小）涎腺癌靶向治疗涎腺癌靶向治疗 放疗或靶向治疗不能根治复发放疗或靶向治疗不能根治复发/转移转移AdCC(仅可仅可PR/SD)化疗可作为控制不佳或有症状转移患者的姑息治疗手段化疗可作为控制不佳或有症状转移患者的姑息治疗手段 姑息治疗姑息治疗 分子靶点 涎腺癌类型 靶向药物 c-KIT（干细胞因子受体）AdCC 伊马替尼(慢性髓性白血病/胃肠间质瘤)舒尼替尼（胃肠间质瘤/肾癌）EGFR,ErbB-1 各类型涎腺癌 西妥昔单抗 吉非替尼 HER2/Neu,ErbB-2 各类型涎腺癌 曲妥珠单抗 拉帕替尼（乳腺癌）核因子NFkB AdCC 硼替佐米（多发性骨髓瘤）治疗治疗 分期 治疗 T1-2N0 根治手术+术后放疗 T3-4aN0 根治性肿瘤切除（高级别/分期晚的腮腺癌可+颈清扫）+术后放疗 T3-4aN1 根治性肿瘤切除+颈清扫+术后放疗 T4b(不能手术)根治性放疗/放化疗 M1 观察(进展缓慢者)化疗（PS 1-2）最佳支持治疗（PS 3）临床试验 NCCN涎腺腺样囊性癌治疗推荐涎腺腺样囊性癌治疗推荐 预后预后 作者（国家）杂志 时间 结果 Ciccolallo L 欧洲 Oral Oncol 2009 10-y OS 65%Van Weert 荷兰 Oral Oncol 2013 5-y OS 68%10-y OS 52%20-y OS 28%Huang 中国 Int J Oral Maxillofac Surg 1997 3-y OS 84.6%,无复发生存率58.2%,15-y OS 24.5%,无复发生存率22.6%,DeAngelis AF 澳大利亚 Int J Oral Maxillofac Surg 2011 5-y OS 92%10-y OS 72%20-y OS 54%Jones AS 英国 Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 20-y 肿瘤特异生存率 40%30-y 局部复发率100%15-y区域淋巴结复发率 23%远处转移以肺最常见远处转移以肺最常见 发现肺转移至死亡平均时间：发现肺转移至死亡平均时间：32.3月月 发现其他器官转移至死亡平均时间：发现其他器官转移至死亡平均时间：20.6月月 肺转移中位倍增时间肺转移中位倍增时间393天（天（86-1064），提示在原发肿瘤症），提示在原发肿瘤症状出现前可出现细胞水平转移状出现前可出现细胞水平转移 预后预后 治疗进展并未显著提高头颈部治疗进展并未显著提高头颈部 AdCC疗效疗效 推荐大多数患者的治疗方案：根治性手术推荐大多数患者的治疗方案：根治性手术+术后放疗术后放疗 远处转移显著影响疗效远处转移显著影响疗效 远转患者可选择最佳支持治疗远转患者可选择最佳支持治疗/姑息化疗姑息化疗/临床研究临床研究 总结总结 谢谢谢谢