2023年李克绍胃痛治验理中汤治胃痛验案.docx

李克绍胃痛治验:理中汤治胃痛验案 　　李克绍(1910～1995)，山东牟平县人。毕生致力于伤寒论的研究和教学工作，在前人研究的根底上，对于伤寒论的理论价值和临床价值都有所开拓。著作有金匮要略浅识(王万杰、刘洪祥合作)，伤寒论讲义，伤寒解惑论和伤寒论语释等。现择其以经方治胃痛经验如下，供参考。 　　李老临证多年，总结出中医治疗胃痛，既有涤痰、消瘀、活血等治标的方法，也有促使炎症消散、溃疡面愈合的清热、祛寒、养胃等治本的方法，现分述如下。 　　涤痰止痛 　　凡胃痛表现有口干，口黏，或呕出黏液等病症者，就是胃中有痰浊。这样的痰，都胶着难消，或嵌入溃疡的龛陷之中，既难去除，也不易搜剔。对于这样的痰，轻者用清热化痰法，仿丹溪海蛤丸方加减。如效果不大，兼胸满气粗、大便秘结等病症，那么改用小胃丹。金匮要略中之瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，切勿看作是单纯治心绞痛的专方，用来治痰饮痹阻的胃痛，都有很好的疗效，且药性平和，有利无弊，临床应酌情选用。 　　攻下止痛 　　“瘀〞，是胃肠道的瘀滞。据临床经验，凡中医诊断为胃肠道有瘀滞的病人，通过现代医学检查，大都有十=指肠球部溃疡存在。在对症用药之后，有的泻下自冻状物、烂肉状物，或黑色坚硬的粒状物，以及异常坚硬的粪块等。因此可知，这些瘀滞物，实际是炎症或溃疡渗出物的积存，以及因胃肠蠕动缓慢，使局部食物或残渣不能顺利下行，又与渗出液混合积久而成。 　　胃肠道瘀滞形成之后，不但疼痛加剧，而且由于胃肠蠕动缓慢，能使大便干结，多日不大便，以及暖气、食少、腹部阵痛等症。也常伴有胃痛的一般常见症，如脘部常怕风冷、不敢吃冷食等。治疗这样的胃痛，可选用遇仙丹、大黄附子汤等有泻下作用的方剂。 　　例1：患者，男，56岁。胃痛多年，经检查为十二指肠球部溃疡，服中西药数年无效。据述从前有手足多汗症，自患胃痛后，手足不再出汗而反发干，大便经常干涩不爽快，据此推想，此乃素有里湿，湿结成瘀。因仿遇仙丹方，去皂荚，用黑丑6g，槟榔、莪术、大黄各9g，水煎服。连服2剂，大便泻下白冻一大堆，腹中顿觉轻松。后酌加薏米、苍术等祛湿药调理，终至饮食正常，病症消失。 　　例2：一男性农民，年40余。脘腹痛多年。每痛时数日不大便，脉沉紧。出示从前服过的药方，大多是枳实、厚朴、大黄等行气泻下药，其中大黄有用至308者，但大便仍不通畅。给予大黄、附子、细辛各9g，1剂即大便畅下，粪中有黑色粒状物，大者如黄豆，数甚多，坚硬异常。自后腹部舒适，脘腹疼痛再未发作。 　　以上两方，都能消瘀止痛，一般是大便秘结，舌苔白腻，偏湿重者用遇仙丹；假设大便秘结，，脉象沉紧，肢冷舌淡，寒象明显者用大黄附子汤。用大黄附子汤要注意两点：一是必须其人不呕。因为呕那么病机向上，不宜下法；二是细辛必须用至9g，至少也要用到6g。因为细辛有“辛以润之〞的作用，不加细辛或用量过少那么肠道不润。细辛与附子合用，使久已处于呆滞状态的肠管活动起来，大黄才能起到泻下的作用。 　　活血止痛 　　瘀血作痛，大多是溃疡病的结果。因为溃疡面不断渗出的血能留滞而成死血，且常与渗出的津液混杂在一起，胃肠道的瘀血，不但阻碍溃疡面的愈合，而且一有冷热不调，或辛辣触动，就会疼痛发作，使溃疡缠绵难愈。 　　有瘀血的冒痛，多呈针刺样疼痛，望诊舌上常有瘀点，脉多呈涩象。治疗应以活血化瘀为主，失笑散是最常用的有效方。方中时五灵脂和蒲黄，既能活血，又能燥湿化瘀，所以对于痰血混杂者最为对症。此外，还有用炒五灵脂配入枯矾，共为细末，温酒调服者；有将五灵脂配桃仁，研末醋糊为丸，温醋佐下者。配制不同，其理那么一，临证可以随宜选用。 　　解热止痛 　　这种胃脘热痛临床最多见，其特点是胃中灼热，舌赤脉数，时痛时止，痛重时不敢吃冷食喝冷水，甚至额上自汗，或全身冷汗，手足发凉等。 　　治疗胃热疼痛，以栀子、黄连为主药，热极出现假寒病症时，须以辛热走窜药以为反佐。如医彻之仓促散方中之用生姜汁。此外尚有用生、枯白矾等分研末糊丸酒服者，用酒送服也是辛温走窜之意，与反佐道理相同。总之，栀子、黄连都能解热，栀子导热下行，是其长处，而黄连、白矾那么守而不走，又兼能燥湿，宜于热而兼湿者。 　　治胃热作痛有几张名方，如统旨方的清中汤，张氏医通的清中蠲痛汤，沈氏尊生_的清热解郁汤。这些方子都是以栀子、黄连为主药，所不同的是：清中汤里有二陈汤，清中蠲痛汤和清热解郁汤都配有越鞠丸，故前者适于胃痛夹痰，吐酸多者，后二方能理气开郁，对于情志不舒所诱发的胃痛最为相宜。应当引起注意的是后两方都有炮干姜，这是反佐法。凡热极痛极都是热邪郁结最重的时候，热结越重，越会出现外表似寒的假象，如四肢发凉，周身冷汗，不敢吃冷食喝冷水等。在这种情况下，如果只用寒凉药，不用辛热药配伍，那么寒凉药就会与郁热相格拒，起不到清散宣泄的作用。 　　明明是胃热疼痛，但病人却胃部怕凉风，不敢吃冷食、喝凉水，这就是提示医生也不能单纯用寒凉药，只有在寒凉药中参加一点温热药或走窜药，才能纠正热邪对寒凉药的格拒之性，从而发挥其解热的作用。如前面所讲的几个方剂，就用栀子配生姜、配川芎、配香附等，都含有这个道理。还要补充说明一下：对胃热疼痛，不敢吃冷食喝冷水者，一般于寒凉药中配干姜，对于胃脘部怕凉风者，那么配入白芷。治胃热疼痛，服药后胃不痛只算有效，不算痊愈，必须服至吃冷食饮冷水也不再发作，才算痊愈。 　　郁热胃痛经选用上述诸方后，一般都能迅速止痛，但有个别人痛止后不久又再次发作，再服前方效果不大，就是郁热虽解，但胃中还有些秽浊郁滞未净，这时可用元明粉3～6g，温水化服即愈。 　　胃热疼痛而兼胀，连及两胁，脉象弦数者，当泻肝火，金铃子散效果最好。 　　温中止痛 　　胃痛表现为喜温恶寒，脉迟舌淡，大便溏薄，四肢发凉者，应温中祛寒，干姜、良姜、肉桂、吴茱萸、草豆蔻等为常用药，理中汤是常用方。这样的胃痛，诊断、用药俱不困难，兹不赘述。 　　建中、养胃止痛 　　此法是在胃肠道没有病理产物或病理产物不占主要地位的情况下才可使用，如果有痰、血、宿食等存在，用之就毫无效果。建中以当归建中汤为代表，养胃以叶氏养胃汤为好。 　　凡胃痛喜按，舌红苔少，或中心光剥无苔，脉象沉弦者，宜当归建中汤；胃中觉热，舌质红者，宜丹参饮，兼有口燥口干者，宜叶氏养胃汤。当归建中汤甘温养液，叶氏养胃汤甘凉养液，都有养胃的作用。所以不但胃痛时各有其主治的指征，而且在不少胃痛治好痊愈后，也常被选为稳固疗效的善后之方。