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外科
补液
规范
外科补液 一、一、水的代谢水的代谢 1、肾排尿:、肾排尿:一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL。2、皮肤的蒸发和出汗:、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发约500mL。这种蒸发比较恒定,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1,从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份:、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。4、消化道排水:、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收,只有100mL左右从粪排出。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。二、二、电解质电解质 1、钠离子钠离子(Na+):多钠多排,少钠少排,没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g,正常需要量也为4.56g。2、钾离子、钾离子(K+):无钾也排。正常成人每日排出钾约35g,正常需要量也是此数值。3、氯离子、氯离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子、碳酸氢根离子(HCO3-):细胞外液主要阴离子。三、三、体液失衡体液失衡 1、等渗性脱水:、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。治疗以补充平衡盐液为主。2、高、高渗性脱水:渗性脱水:因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。治疗以补水(5%葡萄糖)为主。2、低渗性脱水:、低渗性脱水:因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。三、三、体液失衡体液失衡 1、低血钾低血钾:血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。2、高血钾:、高血钾:血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。3、代谢性酸中毒:、代谢性酸中毒:代谢性酸中毒外科最常见。轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解,重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠。4、代谢性碱中毒:、代谢性碱中毒:代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。四、四、补液原则补液原则 1、补充液体的顺序、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。只有尿量达到每小时40毫升以上时,钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整、酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢:、先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出:、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。五、五、安全补液的监护指标安全补液的监护指标 1、中心静脉压、中心静脉压(CVP):正常为510cm水柱。协同检测CVP和血压变化可以评估补液效果。2、颈静脉充盈程度:、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。3、脉搏:、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量、尿量:尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他、其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。六、六、围术期液体需要量围术期液体需要量 1维持性液体治疗维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失,包括隐性失水和显失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分,机体能量消耗的25用于隐性失水的散失,每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗估计方法:以体重为单位计算方式:010kg为100kcalkgd;1120kg为50kcalkgd;20kg以上为20kcalkgd。因此,体重为60kg的病人每日能量消耗大致为:10100+1050+4020=2300(kcald)。那么,该病人的隐性失水量为23000.5=1150(mld)。六、六、围术期液体需要量围术期液体需要量 显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算,每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此,体重为60kg的病人每日显性失水估计为:0.652300=1495(m1)。此外,机体每消耗1kcal的能量,还可经生化反应产生0.15m1内生水,即0.152300=345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为:1150+1495-345=2300(m1),即相当于1mlkcald。六、六、围术期液体需要量围术期液体需要量 2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗 补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括:术前液体损失量(即禁食禁饮);体重为110kg按4mlkgh,1120kg按2mlkgh,21kg以上按1mlkgh。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为:104+102+401=100(mlh)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量:麻醉和手术丢失量:小手术丢失量为4mlkgh,中等手术为6mlkgh,大手术为8mikgh:额外丢失量:主要为手术中出血量。六、六、围术期液体需要量围术期液体需要量 3.围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算 根据上面的叙述,体重为60kg的病人,经术前8小时禁食禁饮,接受3小时中等大小的手术,其围术期输液量大致计算如下:(2300824)+(1008)+(6603)+出血量=2647+出血量(m1)七、七、临床补液临床补液成分成分 1、能量能量:包括葡萄糖和脂肪乳剂。:包括葡萄糖和脂肪乳剂。2、复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液:肠外营养唯一氮源:肠外营养唯一氮源 。3、电解质:钾、钠、氯、钙、镁、磷。、电解质:钾、钠、氯、钙、镁、磷。4、维生素:复方注射液、维生素:复方注射液 5、微量元素:复方注射液、微量元素:复方注射液 6、血浆代用品:右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代、血浆代用品:右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆血浆 谢谢!静息能量消耗(REE):25kcal/kg/d,通常择期手术增加10%,创伤、感染时增加20-40%。60kg体重每天需要1500-1800kcal 85%来自碳水化合物和脂肪,15%来自氨基酸,热氮比为:100-150:1 1g葡萄糖提供4kcal;1ml10%脂肪乳提供1kcal 10%葡萄糖1500ml 20%力能250ml 七、临床补液成分 正常机体氨基酸需要量为0.8-1.0g/kg/d,应激、创伤时科大1.2-1.5g/kg/d。通常所用平衡氨基酸溶液含EAA8种,NEAA 8-12种,适用于大多数病人 谷氨酰胺:为小肠粘膜主要能源物质,缺乏可致小肠、胰腺萎缩,肠屏障功能减退及细菌移位。水溶性差,常用谷氨酰胺二肽(甘氨酸-谷氨酰胺、丙氨酸-谷氨酰胺)七、临床补液成分