外科营养(NutritionalSupportinsurgicalpatients)(精).ppt

外科营养外科营养(Nutritional Support in surgical patients)外科；顾外科；顾 岩岩 外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 尿氮排出尿氮排出 糖生成糖生成糖原分解糖原分解血糖血糖 血浆脂肪酸、丙酮酸血浆脂肪酸、丙酮酸 尿氨排出尿氨排出 尿钠、尿钾排出尿钠、尿钾排出 外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化 手术、创伤后的代谢变化手术、创伤后的代谢变化 神经、内分泌反应神经、内分泌反应 胰岛素胰岛素或正常，促分解代谢激或正常，促分解代谢激 素（肾上腺素、素（肾上腺素、ADH等）等）胰胰 岛素抵抗现象岛素抵抗现象 机体代谢变化机体代谢变化 水、钠储留水、钠储留 高代谢自身相食现象高代谢自身相食现象 糖利用糖利用，蛋白、脂肪分解，蛋白、脂肪分解 营养状况的评定与监测营养状况的评定与监测 临床指标临床指标:身高与体重身高与体重(BW)：低于标准体重：低于标准体重15%提示提示 存在营养不良存在营养不良(165m)，标准体重标准体重 （kg）=身高身高(cm)-1000.9 机体脂肪储存：机体脂肪储存：肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度(TSF,triceps skinfold thichness）机体肌肉储存：上臂肌肉周径机体肌肉储存：上臂肌肉周径（AC;arm circumference)营养状况的评定与监测营养状况的评定与监测 实验室检查：实验室检查：内脏蛋白状况：清蛋白内脏蛋白状况：清蛋白(albumin)、转铁蛋、转铁蛋 白白(transferrin)、视黄醇结合蛋白和甲、视黄醇结合蛋白和甲 状腺素结合前白蛋白、纤维连接蛋白状腺素结合前白蛋白、纤维连接蛋白 免疫功能测定：免疫功能测定：总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 延迟型皮肤过敏反应延迟型皮肤过敏反应 氮平衡（氮平衡（NB）测定：）测定：摄入氮量排出氮量（尿素氮十摄入氮量排出氮量（尿素氮十3g）尿中尿中3甲基组氨酸测定：甲基组氨酸测定：营养状况的评定与监测营养状况的评定与监测 营养不良的诊断：营养不良的诊断：分类：分类：蛋白质营养不良蛋白质营养不良 蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 营养物质的需要量营养物质的需要量 基础能量消耗：基础能量消耗：间接能量测定仪间接能量测定仪 Harris-Benedict公式公式 ShizgalRose公式公式 患者需校正患者需校正 营养物质的需要量营养物质的需要量 正常情况下热量的需要：正常情况下热量的需要：105125kj(25-30kcal)/kg.d 蛋白质需要：蛋白质需要：1.0-1.5g/kg.d 热氮比：热氮比：522-627kj(125-150kcal):1g 营养物质的需要量营养物质的需要量 代谢支持：代谢支持：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 组成组成 40的非蛋白热量由脂肪乳剂供给的非蛋白热量由脂肪乳剂供给 蛋白质的供给量蛋白质的供给量23g/kg 非蛋白热量与氮比率不超过非蛋白热量与氮比率不超过418kj(100kcal):1g 营养支持的方法营养支持的方法 肠外营养与肠内营养肠外营养与肠内营养 选择依据选择依据:病情是否允许经胃肠道进食病情是否允许经胃肠道进食 胃肠道能量供给能否满足需要胃肠道能量供给能否满足需要 胃肠道功能是否紊乱胃肠道功能是否紊乱 有无肠外营养支持的禁忌症有无肠外营养支持的禁忌症 营养支持的方法营养支持的方法 肠内营养途径肠内营养途径:鼻胃管、胃造口、空肠造口鼻胃管、胃造口、空肠造口 肠内营养方式：肠内营养方式：完全肠内营养（完全肠内营养（TEN）、或部分）、或部分 肠外营养途径肠外营养途径 腔静脉或周围静脉腔静脉或周围静脉 营养支持的方法营养支持的方法 营养支持方法的选择营养支持方法的选择 肠内营养最佳肠内营养最佳 周围静脉营养优于中心静脉营养周围静脉营养优于中心静脉营养 肠内营养不足可肠外营养补充肠内营养不足可肠外营养补充 营养需要量较高或希望短期改善营营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养养状况时用肠外营养 较长时间的营养支持以肠内营养为好较长时间的营养支持以肠内营养为好 营养支持的方法营养支持的方法 肠外营养肠外营养 氮源选择：氮源选择：N不是用于提供机体能量不是用于提供机体能量 模式必须合理模式必须合理 能源选择：能源选择：葡萄糖葡萄糖 脂肪脂肪乳剂脂肪脂肪乳剂 脂肪所供给的能量占总能量的脂肪所供给的能量占总能量的30 50为宜为宜 营养支持的方法营养支持的方法 肠内营养优点肠内营养优点 保持肠粘膜的机械性屏障保持肠粘膜的机械性屏障 保持肠粘膜的生物屏障保持肠粘膜的生物屏障 保持肠粘膜的免疫性屏障保持肠粘膜的免疫性屏障 保持肠粘膜的化学屏障保持肠粘膜的化学屏障 使代谢更符合生理，减少了肝胆并使代谢更符合生理，减少了肝胆并 发症的发生发症的发生 肠内营养肠内营养 肠内营养物质的选择肠内营养物质的选择 患者营养状况患者营养状况 消化吸收能力消化吸收能力 营养的途径营养的途径 有无反指征有无反指征 要素饮食要素饮食 营养支持的方法营养支持的方法 肠内营养输入途径肠内营养输入途径 鼻胃插管与胃造口鼻胃插管与胃造口 空肠造口适应症空肠造口适应症 口服等其他途径口服等其他途径 营养支持并发症的防治营养支持并发症的防治 肠外营养支持并发症：肠外营养支持并发症：导管性并发症：导管性并发症：导管性败血症的诊断与治疗导管性败血症的诊断与治疗 代谢性并发症：代谢性并发症：高糖高渗非酮性昏迷的常见原高糖高渗非酮性昏迷的常见原 因与防治因与防治 肝损害和胆汁淤积：肝损害和胆汁淤积：营养支持并发症的防治营养支持并发症的防治 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 误吸：吸入性肺炎误吸：吸入性肺炎 腹泻：最常见的并发症腹泻：最常见的并发症 水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱：血糖紊乱：低或高血糖血糖紊乱：低或高血糖 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition)全营养混合液的配制全营养混合液的配制(all-in-one)肠外营养的输入途径：周围或中心静脉肠外营养的输入途径：周围或中心静脉 空肠造瘘术空肠造瘘术 胃造瘘术胃造瘘术