外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义.ppt

外科肝胆胰系统感染的外科肝胆胰系统感染的 抗生素防治抗生素防治 解放军总医院附属第一医院解放军总医院附属第一医院(304(304医院医院)黎黎 沾沾 良良 正常胆汁和胰液无菌正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、胆道手术史，尤其胆肠吻合、OddiOddi括约括约 肌切开或成形，胆道支架肌切开或成形，胆道支架 ERCPERCP后，可导致菌血症后，可导致菌血症 老年人老年人 胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989Wells(1989年）报告年）报告644644例病人：例病人：有菌者（有菌者（19%19%）术后感染率为）术后感染率为2222%无菌者（无菌者（81%81%）术后感染率为）术后感染率为2 2%（p0.001p3232 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 0.130.13 0.130.13 0.060.06 0.250.25 3232 变形杆菌变形杆菌 0.060.06 0.060.06 0.060.06 0.130.13 绿脓杆菌绿脓杆菌 1616 32 32 32 32 8 8 金葡菌金葡菌 3232 3232 3232 1616 0.0630.063 5 5 粪肠球菌粪肠球菌 32 32 32 32 8 8 8 8 0.0630.063 5 5 几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数 药药 物物 组织组织 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 氨曲南氨曲南 肝肝 1.9561.956 3.9123.912 30.630.6 胰胰 341341 682682 5.35.3 头孢唑肟头孢唑肟 肝肝 299299 2.3922.392 -胰胰 135135 1.0791.079 -头孢曲松头孢曲松 肝肝 968968 968968 -胰胰 232232 232232 -哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 肝肝 1.9441.944 1.9441.944 6161 胰胰 159159 159159 5 5 奈替米星奈替米星 肝肝 0.250.25 1.01.0 -胰胰 0.380.38 1.551.55 -三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大（毒副作用小，选择余地大 ）属属MICMIC以上时间（以上时间（time above MIC)time above MIC)依赖性依赖性抗生素抗生素 MICMIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间短于两次用药间40%40%的时间的时间 因此用药次数不能太少，至少因此用药次数不能太少，至少1/8h,1/8h,必要必要时时1/6h1/6h甚至甚至1/4h1/4h 急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗 方案方案1 1：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（1 1 2 2g 1/12hg 1/12h 8h8h 6h)6h)无须加甲硝唑；或无须加甲硝唑；或头孢曲松（头孢曲松（1 1 2g 1/24h)2g 1/24h)加加甲硝唑或克林霉素（甲硝唑或克林霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h)方案方案2 2：哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦（三唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑无须加甲硝唑 或：哌拉西林（或：哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨苄或氨苄+阿米阿米卡星）卡星）+甲硝唑（甲硝唑（1g 1/12h)1g 1/12h)方案方案3 3：头孢吡肟头孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗起器官功能障碍）经验治疗 要“全面覆盖”，包括要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌厌氧菌 要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度度 可用含酶抑制剂的青霉素类可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类 必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化监测肾功能变化 在经验用药的同时，应积极收集标本在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验细菌培养和药敏试验 得到培养结果后，要重新评估用药方案得到培养结果后，要重新评估用药方案 要同时进行临床评估和药敏报告评估要同时进行临床评估和药敏报告评估 坚持临床评估为主坚持临床评估为主，而不是根据药敏报，而不是根据药敏报告对号入座告对号入座 用药用药7272小时小时后进行临床评估，不宜过早后进行临床评估，不宜过早及频繁换药及频繁换药 临床疗效不好的原因和对策临床疗效不好的原因和对策 存在必须手术的外科情况存在必须手术的外科情况紧急手术引流或经紧急手术引流或经内镜减压内镜减压引流引流 药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓-内酰胺类，内酰胺类，加用抗厌氧菌药）加用抗厌氧菌药）要在病原学诊断上多下功夫要在病原学诊断上多下功夫 抗菌力度不够抗菌力度不够 联合用药（联合用药（-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹氨基糖苷类或氟喹 诺酮类）诺酮类）增加增加-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间内酰胺类用药次数，缩短间隔时间 如有可能，加大如有可能，加大氨基糖苷类剂量，且全日用氨基糖苷类剂量，且全日用量一次给予量一次给予 药物在胆汁中浓度过低药物在胆汁中浓度过低调整品种调整品种 药物不能进入胰腺或进入太少药物不能进入胰腺或进入太少调整品种调整品种 病原菌特别耐药（产病原菌特别耐药（产ESBLESBL？产？产Amp CAmp C酶？）酶？）调整方案调整方案 合并真菌感染合并真菌感染抗真菌经验治疗（氟康唑，伊抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）体或胶质分散体）应用抗生素预防肝胆手术部位感染（应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）抗生素对抗生素对SSI的作用不容置疑的作用不容置疑 德国德国28所医院的前瞻性研究所医院的前瞻性研究*表明，表明，4477例胆道手术中例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/2217）用抗生素预防者，感染率为用抗生素预防者，感染率为1.0%（23/2260）常规胆囊切除（常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为例，感染发生率分别为6.8%和和1.7%腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为例，感染发生率分别为 2.8%和和0.47%*Lippert,et al.Chemotherapy,1998,44:355 预防性使用抗生素的适应证预防性使用抗生素的适应证 急性胆囊（胆管）炎急性胆囊（胆管）炎 病情较复杂，预病情较复杂，预 计胆汁有菌计胆汁有菌 胆总管或肝胆管结石胆总管或肝胆管结石 合并胆管狭窄合并胆管狭窄 高龄（高龄（70岁）岁）有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下 肝脏手术肝脏手术 择期性择期性LCLC是否需用抗生素预防尚存争议是否需用抗生素预防尚存争议 国外许多学者主张不用（感染率低，仅国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,0.5%,主要主要是戳孔感染）是戳孔感染）上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）组差别明显）国内大都用抗生素国内大都用抗生素 建议：建议：预计预计LCLC操作有困难、可能中转手术者，以及操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防病人有感染高危因素者，应进行预防 单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必预防用药预防用药 预防用药选择预防用药选择 覆盖范围主要是覆盖范围主要是G-肠道杆菌肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肝移植可选用添加肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类普深）或青霉素类(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选一代头孢和氨基糖苷类不作为首选 用药时机用药时机 在手术开始前在手术开始前30min开始静滴，保证在整个开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90）绝大部分绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过内酰胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过，当手术时间超过34h时，应追加时，应追加一个剂量一个剂量 预防失败的重要原因之一，是手术后半程得预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护不到抗生素保护 Schweize发现，医生忘记追加用药的情况发现，医生忘记追加用药的情况达到达到49%用药疗程用药疗程 择期性手术，手术后择期性手术，手术后无须无须继续给药继续给药 急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后源者，术后不必长时间不必长时间用药用药 术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药术后可继续用药2448 h LC术后一般术后一般无须无须用药用药 肝移植术后需继续用药数日肝移植术后需继续用药数日 减少毒副作用减少毒副作用 不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株 不易引起肠道微生态紊乱不易引起肠道微生态紊乱 减轻病人经济负担减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量减少护理工作量 短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点 预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误 时机不当（术前术中不用，术时机不当（术前术中不用，术 后再用）后再用）时间太长（时间太长（4 4 5 5日甚至更长）日甚至更长）选药不当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性 重症胰腺炎预防继发感染重症胰腺炎预防继发感染 Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生报告，药物预防使继发感染发生率从率从12.2%下降到下降到3.3%Ho 和和 Frey 分析分析180 例病人，感染发生率为：例病人，感染发生率为：未用抗生素未用抗生素-76%病死率病死率-16%不规范使用不规范使用-45%病死率病死率-7%规范使用亚胺培南规范使用亚胺培南27%病死率病死率-5%也有报告无明显预防作用者也有报告无明显预防作用者 Mazaki 分析了分析了1974.1至至2005.1 文献文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示：，结果显示：早期报告早期报告(用青霉素等用青霉素等)无效无效 近近10年来研究年来研究(单盲单盲RCT)报告，多数肯定，少报告，多数肯定，少数无效或效果不明显数无效或效果不明显 难下结论：报告质量不够高难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研包括一项双盲研究究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统统