外科病人的营养代谢(精).ppt

外科病人的营养代谢 重点内容：1.充分了解机体的正常代谢及饥饿创 伤引起的代谢变化。2掌握肠内营养（EN）和肠外营养 （PN）的使用方法和并发症。3外科病人营养代谢的重要性。前言：前言：二十世纪对外科营养学重要性的认识以及发展.任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与罹病率及死亡率是密切相关的。营养支持方式：肠内营养、肠外营养 1.人体的基本营养代谢 机体代谢 1.水电解质代谢 2.微量元素代谢 3.脂肪代谢 4.糖代谢 基本营养代谢:蛋白质代谢和能量代谢(一)蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位。可分：必须氨基酸（EAA）非必须氨基酸（NEAA）条件必须氨基酸：NEAA中的一些氨基酸体内合成 率低，机体需要时须体外补充，故称条件必须 氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。1.谷氨酰胺谷氨酰胺 (1)作用：是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要营养物质。为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。参与抗氧化剂谷光甘肽的合成。(2)缺乏导致机体的变化：导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退及细 菌移位等。骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成下降。导致脂肪肝。(3)地位：视作是一种条件必需氨基酸，同时看作为一种具有特殊作用的药物。2、精氨酸：刺激胰岛素和生长激素分泌 3、支链氨基酸 包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸 芳香氨基酸，脑内氨基酸谱 蛋白质的合成 蛋白质的分解 热量充分保证 正常机体蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）应激、创伤时需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）。（一）能量储备及需要 糖原、蛋白质及脂肪 糖原的含量有限 体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分 脂肪是体内最大的能量仓库 Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE)：男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A 实际静息能量消耗（REE）简易的计算方法：每天需要量104.6kJ（25kal）。热量来源：15%来自氨基酸，85%来自覃说碳水化合物和脂肪。非蛋白质热量与氮量之比为100150：1（二）营养状态的评定 1.人体测量 排除脱水或水肿 体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良 三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标 2.三甲基组氨酸测定 肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物 3.内脏蛋白测定：白蛋白：半衰期较长（20天），较常用，低于21g/L为重度营养不良。转铁蛋白及前白蛋白的半衰期分别为8天和2天，能反映短期内的营养状态变化。4.淋巴细胞计数：可反映机体免疫状态 5.氮平衡试验：在没有消化道及其他额外的体液丢失（如消 化道瘘或大面积烧伤等）的情况下测定尿中 尿素氮含量，加常数23g即为出氮量 饥饿、创伤后的代谢变化 (一)饥饿时的代谢变化 减少活动和降低基础代谢率减少能量消耗，从减少机体组成的分解 (1)内分泌及代谢变化 血糖下降，胰岛素分泌 立即减少，胰岛素对抗激素分泌增加。（2）机体组成的改变 水分丢失，大量脂肪分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。肾浓缩能力消失 肝蛋白丢失胃肠排空 运动延迟 消化酶分泌减少肠上皮细胞萎缩 2.2 创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌反应 交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少 机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留。肠内营养 优点：优点：1.肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2.肝可发挥解毒作用。3.食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。4.食物中的某些营养素可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5.肠内营养无严重并发症。1.肠内营养制剂 以整蛋白为主的制剂 渗透压较低：约320mmol/L 以蛋白水解产物为主的制剂 渗透压较高：470850mmol/L 有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等 2.肠内营养的实施 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造口管 总液体量约2000ml/天 3.并发症的治疗 误吸 导致吸入性肺炎 腹涨、腹泻 4.肠内营养适应症 （1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能 摄入者，如昏迷、大面积烧伤、复杂大手 术后。（2）胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综 合症 （3）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不 良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者。肠外营养 适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过57 天的病人都是PN的适应症 外科范围：营养不良的术前应用、消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合症、严重感染 、大面积烧伤、肝肾衰竭、腹部大手 术、肠道炎性疾病、恶性肿瘤加化疗等 1.肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 生长激素 1脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性10%为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。PN不能用单一葡萄糖为能源。1复方氨基酸溶液其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含EAA8种，NEAA812种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。三升袋配制需在无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液）。2.全营养混合液 3.肠外营养的输入途径 周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者 中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。4.肠外营养的并发症 1.技术性并发症与导管放置和留置有关，如气 胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓 塞为最严重并发症。2.代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。（1）补充不足:血清电解质紊乱微量元素 缺乏：锌缺乏、铜缺乏 必需脂肪酸缺乏 （2）糖代谢异常：主要是低血糖和高血糖，肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。（3）感染性并发症：导管性脓毒症,置管技术、导管使用、导管护理技术有关，严重者可发生感染性休克。肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 （五）肠外营养的监测 1.全身情况 2.血清电解质、血糖及血气分析 3.肝肾功能测定 4.营养指标