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外科手术与心脏外科手术与心脏 潍坊市人民医院心内科 张爱元 外科手术对循环系统的影响 1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症状，引起心率加快，血压升高。2、手术麻醉产生的血压、心率、呼吸变化。3、血容量的变化引起血压、电解质的异常 4、原发心脏病的病情变化 5、术后的体温变化引起心率的加快。6、术后的疼痛、疲劳、情绪变化。7、术后肺栓塞。术前的评价及准备 下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关：1、第三心音或颈静脉怒张 2、6月内患心肌梗塞 3、术前心电图有心律失常 4、年龄超过70岁 5、主动脉瓣狭窄 6、急症手术 7、一般状况欠佳。2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 预测因子 主要预测因子 1、急性冠脉综合征 小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血证据 不稳定心绞痛或严重心绞痛 失代偿心力衰竭 2、严重的心律失常：高度房室传导阻滞、有器质性心脏病的症状性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、严重的瓣膜病 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 中等预测因素 1、轻度心绞痛 2、陈旧性心肌梗塞 3、代偿性或既往有心衰 4、糖尿病 5、肾功能不全 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 次要预测因子 1、高龄 2、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤）4、运动耐力降低 5、脑卒中病史 6、未控制的高血压。术前的评价及准备 非心脏病人的准备。1、术前详细询问病史非常必要。2、应常规检查心电图、胸片、电解质。3、与病人及家属沟通，消除紧张情绪。4、年龄超过70岁，一般状况欠佳，急症手术危险性大。术前的评价及准备 冠心病病人的术前准备 1、症状不明显的冠心病一般可以耐受大的手术。2、对近期患心肌梗塞的病人最好在6月后进行手术。近期不再以此为禁忌。3、术前有心绞痛发作最好在控制症状或行冠脉造影评价后进行。4、对术前用-受体阻制剂的病人切勿突然停药。5、术前常规进行心脏超声，必要时HOLTER或运动试验 6、运动试验ST段下移2mm是手术禁忌。术前的评价及准备 高血压病人 1、血压最好控制在140/90mmHg以下。2、用-受体阻制剂的病人切勿突然停药。3、对老年人血压可以适当放宽标准 术前的评价及准备 心衰病人 最好将心功能纠正到I-II级。I级：非心脏手术死亡率4%II级：非心脏手术死亡率11%III级：非心脏手术死亡率25%IV级：非心脏手术死亡率67%术前注意低血容量和电解质紊乱、常规进行心脏超声，EF 5%急诊大手术，特别高龄患者。主动脉大血管手术 外周血管手术 预期手术时间长、失血、失液多的手术 中危：心脏危险性5%颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉手术 前列腺手术 低危：心脏危险性1%内镜操作 乳腺 白内障 浅表 常见情况处理常见情况处理 心律失常的处理 1、窦性心动过速：口服-受体阻制剂，如倍他乐克（或者阿替洛尔）25-50mg，必要时静脉应用艾斯洛尔稀释后静推30-50mg，必要时重复（1mg/kg 30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。）2、室性早搏:频发的室性早搏可以静脉推注利多卡因50-100mg，必要时以每分钟1-4mg的滴速静脉维持。对于有心功能不全的病人，应选用氨碘酮，剂量：NS10ml稀释氨碘酮150mg静推，必要时维持，剂量同利多卡因。3、房性早搏：一般不用特殊处理。心律失常的处理 心房颤动、心房扑动 控制心房颤动、心房扑动时心室率，可以应用西地兰，倍他受体阻制剂。室性心动过速：有血液动力学变化的立即同步电复律，不紧急或没有除颤仪，立即应用利多卡因或氨碘酮。心脏骤停 立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，组织抢救。切记一定不要先叫大夫或联系专切记一定不要先叫大夫或联系专科医生科医生 注意去枕平卧，最重要的是心脏按压。按压：人工呼吸=30；2 注意动作 心功能不全 立即应用速尿。改变以前的观念，心衰一定应用西地兰，记住利尿剂是缓解心衰最快的药物。建议药物选择顺序：速尿-西地兰-激素-硝酸甘油-氨茶碱-吗啡 高血压 不能进食患者，可以含化药物，也可以肛注 对于血压显著增高，尽量选用作用缓和的药物，特别是老年人避免应用心痛定含化。药物可以选用倍他乐克、伲福达、依那普利等。紧急情况可以静脉应用硝普钠。注意避光，250ml液体加25mg静脉滴注，从小剂量开始，密切观察血压。肺栓塞 对于术前没有心脏病，术后出现的突然胸闷憋气、胸痛、头晕、血压降低，首先要想到肺栓塞。不要简单认为是心衰。最好的预防方法是早期下床，避免长期卧床。对于高危病人应该术前应用肝素，方法同房颤病人。术后低血压 原因：心功能减退、血容量不足、酸碱平衡失调或电解质异常、DIC。找到病因，对因处理。术后液体 对于有器质性心脏病患者，最好在专科医生指导下进行。注意液体入量。非心脏手术的心血管评估流程 第一步：紧急手术，来不及进行评估或治疗，应在术后进行。第二步：半年至5年内进行过血运重建（支架或搭桥），如临床状况稳定，无复发的征兆及症状、围手术发生心源性死亡的可能性极低，可以不经评估直接手术。第三步：若2年内进行过严格系统的冠脉评估、心血管危险低者可不必重复进行 第四步：存在心血管危险的主要预测因素者，应推迟手术，先进行治疗或检查再手术 非心脏手术的心血管评估流程 第五步：存在心血管危险的中等预测因素者，应根据是否存在心绞痛、心肌梗塞病史、心衰、肌苷高于2mg、糖尿病来评估冠脉事件的临床危险，同时结合患者的运动耐量及手术风险评估，进一步通过检查决定是否手术。第六步：存在心血管危险的中等预测因素者，有中等运动耐量者，进行中危手术时，较少发生围手术心血管事件。对运动耐量差或中等的患者进行高危手术，须先进行评估。非心脏手术的心血管评估流程 第七步：临床存在或缺乏次要预测因素而具有中等或良好运动耐量者，常可安全进行手术。运动耐量差、须行高危手术的患者，应进行个体评估。应根据手术的迫切程度和长期的心血管风险决定整体目标 第八步：对高危患者，无创检查有助于决定进一步策略，确定是否需推迟手术。医生必须权衡手术引起的心血管并发症，对长期死亡率的影响以及外科手术的益处，在决定推迟手术进行心血管诊断检查前，应充分考虑心血管疾病治疗是否优于非心脏手术对患者的保护作用和长期获益。Thank you