2023年内科六病区医疗质量管理计划及实施措施.docx

内科六病区医疗质量管理方案及实施措施 为提高疗项质量，保障医疗平安，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理方案及实施措施。 1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改良工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。 2、每日做好晨会标准，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。 3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。 4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术标准、“三基三严〞等。 病例讨论内容。每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。 5、严格落实各项医疗核心制度，标准各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗平安运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗过失或事故，以及院质量检查组检查所发现及反响问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。 6、严格执行医疗质量责任追究制度，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗平安专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改良措施，对每例构成赔偿的纠纷或过失、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和缺乏的分析、总结。 7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严〞培训、临床诊疗操作技术标准和临床诊疗指导培训与考核方案。第一季度第三个月中下旬进行科内考核（笔试），有记录（有试卷）；第二季度按时参加院内考核；第三季度安排科内临床技能考核；第四季度参加院内统一考核。科内考试考核有方案、有记录，有考核结果。 8、科内会诊及时，环节通畅标准。 9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理；加强本科室单病种质量控制，到达单病种质量控制标准，临床诊疗技术工程到达二级水平。定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。 2023、落实患者平安目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。严格执行住院危重患者日报制度、医护人员主动报告医疗平安（不良）事件的制度和（查对制度），准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的平安性。严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。并建立抢救用药记录本。 11、标准治疗、合理用药、严格执行大额医疗费用患者报告制度，尤其是抗生紊应用合理标准。 12、严洛执行传染病报告制度）、医疗并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、不漏报。 13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及年度科室人员招聘挂钩。并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月30日前上交医疗质量管理委员会。 XX县区人民医院非手术类科室医疗质量管 理主要指标 1、床位使用率80%-90% 2、、床位周转次数≥25人次/年 3、平均住院日≤12天 4、法定传染病登记报告率20230% 5、死亡病例讨论率20230% 6、危重病人报告率20230% 7、出院病历一周归档率20230% 8、重大医疗过失和医疗事故及时报告率20230% 9、入院诊断符合率≥95% 2023、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 11、急危重症抢救成功率≥75% 12、年度医疗事故发生率0 13、年度医疗过失发生率0.5% 14、住院病历甲级病历≥90%无丙级病历 15、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查治疗履行及临床危急值告知率20230% 16、三级医师查房率20230% 17、危重症日报率20230% 18、需输血病人成份输血率≥85% 19、药物及抗菌素合理应用，住院病人抗菌药物使用率＜80%，治疗性应用抗生素送检率≥40%20、各科处方书写合格率≥95% 21、药房有处方医疗签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率20230%，门诊处方符合率20230% 22、各种检查单据申请标准率≥95% 23、彩超、ct、mri、检查阳性率均≥50% 24、急诊留观时间72小时 25、急救药品完好率20230% 26、院内急诊会诊≤5分钟；接到急救中心或120求救 后3分钟内出诊 27、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 28、 29、 大额医疗费用报告率、告知率20230%治愈好转率≥90%内科六病区医疗平安管理方案及实施措施 本科认真学习医院医疗平安管理方案及相关规定，标准医疗行为。在医院医疗质量管理委员会、医院职能部门指导下，成立以科主任为组长，科副主任、护士长、科质控医师、质控护士为成员的医疗平安管理小组，负责科内医疗平安管理工作。内科六病区医疗平安管理小组成员名单如下：组长：冯战胜 成员：工巧灵工华巧马莉张元培 l、严格落实医疗质量和医疗平安核心制度，要求人人熟练掌握首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术准入制度和病历管理制度。科内医疗平安管理小组每月召开一次医疗平安专题会议，对全科人员进行医疗质量、医疗平安管理教育。 2、严格落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，增强全员法律意识.对每例医疗纠纷进行讨论学习，从技术、效劳、责任心等方面发现问题，找出科室管理层面和个人层面的漏洞和缺乏，并利用案例进行全员教育，汲取教训，不断改良工作。 3、落实患者平安目标。 ①严格执行查对制度，准确识别患者的身份，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。 ②熟练掌握并严格执行紧急抢救危重症患者时的口头医嘱执行制度及流程，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。 ③建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保存抢救用品.事后由医护双方进行确认核查。 4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知知情同意。落实医患沟通制度，在医疗效劳过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言，及时向患者和家属说明诊断，治疗操作的目的以及可能发生的危险，使家属充分理解临床医疗工作的风险，尊重病人及家属的选择权，并保护患者隐私。 5、严格执行危重患者日报制度，熟练掌握并严格执行临床危急值报告制度及处理流程，建立接获口头或 通知的“危急值〞报告记录本；同时严格执行并发症和医院感染事件报告制度；按规定报告医疗不良事件，不隐瞒、不漏报；法定传染病报告率20230% 第二篇：内科医疗质量与医疗平安管理工作方案内科质量与平安管理小组工作方案 一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一〞的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反响，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改良医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障平安措施与医院开展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将平安生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写根本标准与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严〞训练。不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严〞训练，即根本知识、根本理论、根本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理防止医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗效劳。 第三篇：神经内科医疗质量管理内二科室医疗质量管理制度落实 1、病历书写制度的落实 1）、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。 2）、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。 3）、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在48小时内修改。4）、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。 5）、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。 2、查房制度的