2023年复效问题引发的保险纠纷.docx

复效问题引发的保险纠纷 （一）案情简介 1999年6月，刘某向保险公司投保xx险并附加住院医疗险一份，指定其儿子为受益人。在按期交纳了1999年、2022年两年的保险费后，没有按期交纳2022年的保险费。2022年8月，刘某不适到医院检查，被诊断为直肠癌并做了直肠癌铲除手术。同年9月，刘某向保险公司申请办理复效手续，并在“健康声明〞栏中填定“正常〞两字，保险公司于是同意其申请，保险合同效力恢复。 同年12月，刘某困病情恶化，经抢救无效死亡。事后刘某之子向保险公司提出索赔，保险公司了解到刘某在申请复效时没有向保险公司如实告知其患直肠癌的情况，于是拒绝了受益人的申请，并通知解除合同。刘某之子不服，遂将保险公司告上法庭。一审法院经审理认为，被保险人在申请复效时没有履行如实告知义务，且该事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，因此保险公司有权解除合同并对发生的事故不承担保险责任。据此，驳回刘某之子的诉讼请求，原告不服并提起上述，二审法院驳回上诉，维持原判。 （二）对案情的简要分析 对于此案，笔者分析，其中涉及的主要有以下几个方面的问题：首先，应明确投保人在申请复效时是否要履行如实告知义务。我国保险法第59条第1款规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。〞但并未明确指出投保人（或被保险人）在复效时必须要履行如实告知义务，即假设没有履行，应承担何种相应的法律责任。虽然实务中保险公司在一定程度上做到了要求保单复效的投保人，做好如实告知的义务，并且鼓励他们主动体检，这不仅维护保险公司的利益，使保单变更有充足的理由，同样也是维护投保人的保险权益，防止发生不必要的纠纷。可是一旦出现类似案件，最根本的问题是缺乏相应的法律支持。投保人（或被保险人）履行如实告知义务本应贯穿于保险活动始终，似乎没有再次申明的必要，但正是由于我国保险法尚没有对申请保单复效时，投保人（或被保险人）如实告知的明确规定，及没有履行该义务应承但的法律后果，导致保险实务中产生纠纷，这也是本案争论的焦点所在。 其次，要重视保险经营管理，防止利益驱动带来的不良后果。在保险合同复效时保险公司需要对被保险人的健康情况进行重新审核，根据投保人在失效期间的病历记录与健康状况，衡量保单是否可以复效。失效期间被保险人的健康情况可能有所改变，导致风险增加。因此，复效时保险公司要求被保险人填写复效申请书，提交体格检验书或健康声明书等材料，防止身体健康状况恶化的被保险人可能做出的逆选择。此外，也有人认为，保险合同中可以考虑申明一点：复效半年后，被保险人因疾病导致死亡，保险人拒绝赔付，即在合同中规定了复效的宽限期，弱化和防止投保人的逆选择行为。 该案中刘某提交的健康声明书显示为“正常〞，导致保险公司办理复效时存在经营漏洞。所谓健康声明书是指一种声明被保险人的健康状况并无缺陷的签名文件，是合同效力中止保单在申请复效时必须具备的文件之一。一般地，被保险人的健康状况在投保时已做详细的检查，而导致复效时所提供的健康声明书过于简单，可信度并不高。对投保人、被保险人而言，恢复原保险合同的效力，往往比重新投保更为有利，其一，如果重新投保，有个90天的观察期，在观察期内患病，保险人可拒赔；其二，如果保险合同效力中止或失效后，被保险人已超过了投保年龄，此时只有申请复效，才有可能继续享有参加保险的权力。对于合同中止期间健康状况有所改变的被保险人来说，申请复效无疑是一种绝佳的选择，客观上导致投保人出现伪造相关证明材料、勾结医院等成心不如实告知的行为。 另一方面，从保险公司的角度，只要被保险人的身体状况符合可保条件，保险人通常不会拒绝保单复效，当然实际操作中也不乏存在一味追求业务量，而没有做到认真审核，不顾保单质量，拉拢业务的现象，导致保险人盲目承保、续保甚至复效，影响保单质量。 第4页 共4页