围术期肺损害与肺功能保护.ppt

有关围术期呼吸功能损害有关围术期呼吸功能损害 经常可见经常可见 基础或外科疾病干扰基础或外科疾病干扰 围术期医疗干预干扰围术期医疗干预干扰 后果后果 轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本 重：并发症，死亡重：并发症，死亡 2 麻醉前辈历来强调呼吸的重要性麻醉前辈历来强调呼吸的重要性 谢荣教授谢荣教授 靳冰教授靳冰教授 熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件 围术期常常遇到围术期常常遇到 麻醉相关肺损害麻醉相关肺损害 通气相关肺损害通气相关肺损害 输血相关肺损害输血相关肺损害 肺手术相关肺损害肺手术相关肺损害 肥胖相关肺损害肥胖相关肺损害 老年相关肺损害老年相关肺损害 可以列举许多例子可以列举许多例子 女，女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查 术前全身状况好，各项检查未见异常术前全身状况好，各项检查未见异常 切皮无痛，但腹肌紧，切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注输注 术中见少量返流胃液，术中见少量返流胃液，术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦 R40bpm，Vt 350ml，脱氧，脱氧SpO280%-84%双肺布满啸鸣音双肺布满啸鸣音 5 结果与体会结果与体会 立即诊断误吸所致肺损伤立即诊断误吸所致肺损伤 处理经过：处理经过：翻身扣背，鼓励咳痰，翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善未见明显改善 异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引 1h后，呼吸稳定，后，呼吸稳定，25bpm，脱氧，脱氧SpO296%，拔管，拔管 术后恢复好术后恢复好 教训：是什么失误导致了肺损伤？教训：是什么失误导致了肺损伤？静脉麻醉有何优势，又有何风险？静脉麻醉有何优势，又有何风险？病例介绍病例介绍2 女，女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切 术前各项检查正常术前各项检查正常 麻醉：丙泊酚麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm 手术手术1.5h，血氧下降，吸氧，血氧下降，吸氧SpO2 96-98%喉罩辅助喉罩辅助 手术历时手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275 查血钠、钾、钙均降低查血钠、钾、钙均降低 7 结果与体会结果与体会 处理经过处理经过 补充补充10%NaCl 20ml，血定安，血定安1000ml，速尿，速尿20mg 3.5h后，排尿后，排尿1000ml，脱氧，脱氧SpO280，双肺细湿啰音，双肺细湿啰音 之后，速尿之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压，面罩吸气末加压1次次/15min 2h后，排尿后，排尿2500ml，SpO292，返病房，返病房 有何经验教训？有何经验教训？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？病例介绍病例介绍3 女，女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健 术前术前Hb57g/L，入室，入室BP105/60，HR100bpm，SpO2 94%Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时麻醉，手术历时3h，失血，失血300 输入输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400)术中术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2 100%术毕术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少，尿少 给速尿给速尿20mg，排尿，排尿1850ml，CVP 12cmH2O 术毕自主呼吸术毕自主呼吸Vt 300ml，初步苏醒，脱氧，初步苏醒，脱氧SpO2 80%处理处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO2 90%9 结果与体会结果与体会 转入转入ICU，采用，采用SIMV+PSV+PEEP通气通气 次日上午呼吸恢复好，次日上午呼吸恢复好，SpO2 100%拔除气管道管拔除气管道管 教训：教训：是什么原因导致此例肺损伤？是什么原因导致此例肺损伤？麻醉医生怎样把握输液？麻醉医生怎样把握输液？女，女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，后气促，R30bpm 轻微发热，轻微发热，SpO280%，胸片双肺广泛浸润，胸片双肺广泛浸润 吸氧血气：吸氧血气：pH 7.45，PaCO2 23.8，PaO2 30.7，SaO2 62.2%，Hb 10.4g/dl HR144，血压，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白，血肌钙蛋白 0.352，CK-MB:-47 机械通气和循环支持机械通气和循环支持3天后逐渐恢复天后逐渐恢复（Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports 2008,2:336）输血输液相关肺损害输血输液相关肺损害 性质：性质：非心源性肺水肿非心源性肺水肿 难与难与ARDS鉴别鉴别 发生率：发生率：0.04%-0.16%死亡率：死亡率：5%原因：原因：白细胞抗原抗体反应白细胞抗原抗体反应 补体激活抗体补体激活抗体 脂质脂质 胸片：胸片：广泛肺浸润广泛肺浸润 预防：预防：RBC储存储存10%有临床意义有临床意义 FVC易被高估易被高估 (CHEST 2005;127:17031709)机械通气肺损伤机械通气肺损伤 肺泡肺泡/血管压失衡：血管压失衡：V/Q失调失调 机械伤机械伤-生物伤生物伤ALI PIP40cmH2O ALI达达42%自发自发PEEP：呼末肺容量：呼末肺容量FRC OLV:8.3 ml/kg6.7 ml/kg 术前化疗：术后呼吸并发症增加术前化疗：术后呼吸并发症增加 肺手术相关肺功能损害肺手术相关肺功能损害 肺术后肺术后ALI：继发性和原发性：继发性和原发性 原因原因 术中输液过多术中输液过多 输用血浆输用血浆 纵隔淋巴引流受损纵隔淋巴引流受损 炎症反应炎症反应 氧中毒氧中毒 其他；通气损伤、容量置换、其他；通气损伤、容量置换、肺切除大、嗜酒肺切除大、嗜酒 机制：机制：血管皮损害、通透性增高血管皮损害、通透性增高 表现：表现：ALI，与，与ARDS相似相似 治疗反应差，死亡率治疗反应差，死亡率25%50%肥胖者麻醉易出现肺损害肥胖者麻醉易出现肺损害 全身麻醉全身麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 FRC,PaO2,FVC,FEV1.0,MMF降低降低 D(a-A)O2增加增加 术后术后24h仍未完全恢复仍未完全恢复 甚至术后甚至术后7天仍未完全恢复天仍未完全恢复 肺活量减低肺活量减低 麻醉完全消退恢复麻醉完全消退恢复 （Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）老年相关肺损害老年相关肺损害 病因病因 静态回缩减弱、胸壁僵硬、静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少肺泡面积减少 肺活量减少、残气量增加、肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、呼气流速减低、V/Q异常异常 诱因诱因 液体过荷、代谢增加、特液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制殊体位、药物抑制 结果结果 术后肺并发症，呼吸衰竭术后肺并发症，呼吸衰竭 脓毒血症导致呼吸衰竭脓毒血症导致呼吸衰竭 定义：脓毒症指定义：脓毒症指SIRS加上感染加上感染 发热发热,体温体温38.3,或或90bpm，或，或年龄组正常值年龄组正常值+2个个SD;呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡；呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡；高血糖：高血糖：7mmol/L(原无糖尿病原无糖尿病)；炎症参数炎症参数:WBC12或或10%；CRP正常值正常值+2SD；血浆前抑制钙素；血浆前抑制钙素正常值正常值+2SD；血流动力：血流动力：SBP90、MAP40、心脏指数、心脏指数3.5 器官损害：氧合指数器官损害：氧合指数300、尿量、尿量44.2mol/L、INR1.5或或APTT60s、肠麻痹、肠麻痹、PLT70mol/L；组织灌注组织灌注:高乳酸血症高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹 肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响 Clinics vol.62 no.4 S Paulo 2007 腹腔注射粪便腹腔注射粪便1.5 g/kg 的猪脓毒症的猪脓毒症 肺组织炎症性损伤肺组织炎症性损伤 围术期肺保护策略围术期肺保护策略 机械通气肺保护策略机械通气肺保护策略 合理的通气模式合理的通气模式 肺保护治疗肺保护治疗 术前评估与准备术前评估与准备 审慎制定防范措施审慎制定防范措施 适度限制输血输液适度限制输血输液 呼吸支持呼吸支持 肺保护剂肺保护剂 机械通气肺保护策略机械通气肺保护策略 气道维持：导管通畅，气囊压气道维持：导管通畅，气囊压2535cm H2O，减少反流，减少反流 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 通气相关肺损伤通气相关肺损伤 Oxygen Toxicity：FiO2过高，过高，宜控制宜控制0.6 Biotrauma：肺泡过度膨胀并：肺泡过度膨胀并发损伤炎症发损伤炎症 Atelectrauma：肺泡萎陷。低：肺泡萎陷。低Vt（94 不宜过早拔管不宜过早拔管 SIMV+适度适度PEEP 充分术后镇痛充分术后镇痛 有助深呼吸及咳嗽排痰有助深呼吸及咳嗽排痰 对高危患者关注肺损害对高危患者关注肺损害 肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS 限制输液避免液体过多限制输液避免液体过多 小潮气小潮气-低气道压低气道压-PEEP保护性肺通气保护性肺通气 (BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和，改善肺不张和V/Q失调失调)肺保护药物：乌司他丁肺保护药物：乌司他丁 适度限制输血输液适度限制输血输液 含意含意 循环稳定下尽可能减少输液循环稳定下尽可能减少输液 虽不能完全避免术后虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率，但可减少发生率 肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐 保护肺功能保护肺功能 利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定 严格控制血制品严格控制血制品 库存红细胞或血浆都有潜在库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险风险 体外循环肺保护体外循环肺保护 体外循环对肺功能的损害是不争的事实体外循环对肺功能的损害是不争的事实 10cmH2O持续正压，改善持续正压，改善A-aDO2和和Qs/Qt 肺保护异丙酚肺保护异丙酚+乌司他丁乌司他丁 CAN J ANESTH 2006,53:(9）919925 单肺通气策略单肺通气策略 氧合不良常常可见氧合不良常常可见 双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位 低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物 Vt8ml/kg，可获最佳压力，可获最佳压力-容量关系和顺应性容量关系和顺应性 56 mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平台压，平台压25cmH2O 避免避免PAP增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛 保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀 肺保护剂肺保护剂异丙酚异丙酚 多方面抗炎特性多方面抗炎特性 抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧 降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化 临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤 减轻体外循环中减轻体外循环中PMN核因子核因子B（NF-B）活性）活性及其对肺顺应性的不利影响及其对肺顺应性的不利影响 肺保护剂肺保护剂乌司他丁乌司他丁 广谱蛋白酶抑制剂广谱蛋白酶抑制剂 抑制溶酶体酶释放抑制溶酶体酶释放 清除氧自由基清除氧自由基 抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放 作用作用 急性胰腺炎的急性胰腺炎的SIRS 缺血再灌注器官保护如心肌损害