围术期晶体补液.ppt

围术期晶体补充液围术期晶体补充液 体液的组成与分布体液的组成与分布 组成组成 水：水：600ml/Kg 电解质：电解质：Na+K+Cl-Ca+Mg+非电解质：葡萄糖、尿素非电解质：葡萄糖、尿素 分布分布 细胞内液细胞内液(ICV)：400ml/Kg 细胞外液细胞外液(ECV)：200ml/Kg 组织间液：组织间液：150ml/Kg 血浆：血浆：约占约占50ml/Kg 血容量：血容量：A：15；V：85 水可以自由进出水可以自由进出各间隙各间隙 电解质可以在细电解质可以在细胞外液自由出入，胞外液自由出入，但不能在细胞内、但不能在细胞内、外液自由交流外液自由交流 正常情况下，白正常情况下，白蛋白大部分保留蛋白大部分保留在血管内在血管内 成人成人,70kg 比例比例（%）绝对绝对值（值（L）体液总量（体液总量（TBW）60 42 细胞内液（细胞内液（ICV）40 28 细胞外液（细胞外液（ECV）20 14 组织间液（组织间液（ISF）15 10.5 血浆（血浆（PV）5 3.5 以正常以正常70Kg成人为例成人为例 人体体液分布人体体液分布 术中补液的目的术中补液的目的 补充术前缺失容量补充术前缺失容量 禁食、灌肠、失血禁食、灌肠、失血 保证心输出量及有效灌注压保证心输出量及有效灌注压 椎管内阻滞、大出血椎管内阻滞、大出血 维持氧运输维持氧运输 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 维持血糖正常范围维持血糖正常范围 术中补液的种类术中补液的种类 晶体液晶体液 补充水分，增加细胞外液总量补充水分，增加细胞外液总量 补充电解质补充电解质 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 胶体液胶体液 扩充血容量扩充血容量 维持心输出量维持心输出量 常用的晶体液常用的晶体液 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。水中毒、高血糖。小儿及糖尿病人适用小儿及糖尿病人适用 0.9氯化钠溶液氯化钠溶液 高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 林格氏液林格氏液 复方乳酸林格氏液复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液复方醋酸林格氏液 平衡液发展的历史平衡液发展的历史 醋酸林醋酸林 格氏液格氏液 乳酸林乳酸林 格氏液格氏液 林格林格 氏液氏液 蒸馏水蒸馏水 理想的理想的 平衡液平衡液 等张平衡晶体液发展的历史等张平衡晶体液发展的历史 国外（欧美）：国外（欧美）：第一代：第一代：0.9%NaCl生理盐水生理盐水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 林格氏液林格氏液(Ringers Solution)的历史的历史 Sydney Ringer(1880-1883):林格氏液林格氏液 Alexis Hartmann,1930s:乳酸林格氏液乳酸林格氏液 Baxter,1979:醋酸林格氏液醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)复方电解质溶液的发展史复方电解质溶液的发展史 1880年，年，Sydney Ringer提出复方电解质提出复方电解质溶液概念溶液概念 1930s，Alexis Hartmann发明乳林格发明乳林格 1960s，乳林格迅速普及，乳林格迅速普及 1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液射液 如何认识-乳酸 正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标,乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉,在肝清除 正常健康人群每日产生乳酸（lactic acid)1,400 mmol/d Bakker J,et al.Chest 1991;99:956-962 Marko P,et al.Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395 如何认识-乳酸 肝脏清除30 mmol/hr（720 mmol/24h）乳酸相当于正常每日产生乳酸3050%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除 Chiolero R,et al.Ann Surg 1991;229:505-513 肾功能不全病人若肝功能正常 可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/L Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395 正常健康人群可以耐受输入性乳酸正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达浓度达50 mmol/L 清除输入性乳酸的半衰期约为清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟分钟 如何认识如何认识-乳酸增加乳酸增加 Nephrol Dial Transplant 1989;4:800-804 Marko P,et al.乳酸清除的主要器官乳酸清除的主要器官 肝脏肝脏 50506060 肾脏肾脏 20203030 其他（肌纤维）其他（肌纤维）10102020 乳酸代谢：乳酸代谢：著名的著名的corry乳酸循环理论：乳酸循环理论：产生：细胞内葡萄糖产生：细胞内葡萄糖-丙酮酸丙酮酸-乳酸乳酸（无氧条件下）（无氧条件下）-进入血液进入血液 消灭：血乳酸消灭：血乳酸-肝脏细胞肝脏细胞-糖异生糖异生-葡萄糖葡萄糖-进入血液进入血液 乳酸代谢的乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。以上发生在肝脏。2 丙酮酸 +2 辅酶 +2 H+2 ATP 2 乳酸 Lactate 糖糖 酵酵 解解 葡萄糖葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NAD LDH 还原还原 乳乳 酸酸 产产 生生 过过 程程 丙酮酸 Pyruate +辅酶 NADH 乳酸 Lactate +辅酶 NAD 肝脏肝脏or肝外肝外 LDH 乙酰辅酶乙酰辅酶A （Acetyl CoA）三羧酸循环三羧酸循环 Citric Acid Cycle TCA CO2+H2O 线粒体线粒体 氧化脱羧氧化脱羧 葡萄糖葡萄糖 O2 糖糖 有有 氧氧 分分 解解 葡萄糖葡萄糖 Pyruate+NADH +H+糖糖 无无 氧氧 分分 解解 糖糖 酵酵 解解 输入输入 Kerb 丙酮酸Pyruate +辅酶 NADH +H+Lactate +NAD 缺血缺血 葡萄糖葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NAD Pyruate+NADH 乙酰辅酶乙酰辅酶A （Acetyl CoA）Citric Acid Cycle CO2+H2O 线粒体线粒体 缺氧缺氧 输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高变为葡萄糖，导致病人血糖升高 生物化学生物化学第五版第五版 110页页 高乳酸血症高乳酸血症 正常乳酸水平正常乳酸水平 1mmol/L 高乳酸血症高乳酸血症 4mmol/L 乳酸酸中毒乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有高乳酸血症伴有pH的下降的下降 乳酸升高 要考虑 乳酸性酸中毒 组织低灌注 组织缺血 成人严重感染与感染性休克血流成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南动力学监测与支持指南 （20062006）“血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值,血乳酸清除率比单一血乳酸值更有意义。”2007年01期(PLA-013)低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 (2007)(2007)“动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关”2007年08期(PLA-018)乳酸根乳酸根 麻醉麻醉 2000;49（5）:530-532 作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制 醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂 醋酸代谢醋酸代谢 麻醉麻醉 2000;49（5）:530-532 醋酸代谢速度为乳酸醋酸代谢速度为乳酸2倍以上倍以上（可达（可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢 即使体外循环（即使体外循环（CPB）也极少蓄积）也极少蓄积 体外循环（体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷）中给予乳酸可增加肝脏负荷 醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸代谢：醋酸（乙酸）醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶在细胞内与辅酶A结结合合-乙酰辅酶乙酰辅酶A-三羧酸循环三羧酸循环-H20+CO2 辅酶辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。醋酸在各种细胞内都可以代谢。因此正常人体因此正常人体醋酸代谢速率醋酸代谢速率300mmol/h。正常成人正常成人乳酸代谢率乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）（肝功能损伤情况而下降）醋酸林格氏液的突出优点醋酸林格氏液的突出优点 生理化生理化 pH值值7.4 渗透压渗透压 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血浆比值接近血浆 K+、Mg2+浓度接近细胞外液浓度接近细胞外液 不含乳酸不含乳酸 不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖不额外升高血糖 Mg2+的生理作用的生理作用 辅助辅助Ca2+的吸收的吸收 体内众多酶促反应的催化剂体内众多酶促反应的催化剂 维持组织细胞的自律性维持组织细胞的自律性 心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。要基础离子。醋酸林格氏液醋酸林格氏液 抗酸缓冲好：抗酸缓冲好：*含碳酸氢盐前体物质含碳酸氢盐前体物质-醋酸根和醋酸根和葡萄糖酸根葡萄糖酸根 *碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍浆值的两倍 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 不含乳酸盐不含乳酸盐：*可用于乳酸代谢削弱的病人可用于乳酸代谢削弱的病人 *醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担免肝脏负担 *醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利提高的病人有利 *大量补充不致引起乳酸血症大量补充不致引起乳酸血症 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4：*pH与血浆相同的输液与血浆相同的输液 *有益于防止酸中毒有益于防止酸中毒 *避免化学性静脉炎的发生避免化学性静脉炎的发生 *长时间或频繁输液时不会引起穿刺长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎点的静脉炎 *可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉 淀淀 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 接近生理的接近生理的Na+/Cl-比值比值：*钠离子和氯离子浓度在血浆的正常钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内浓度范围内 *大量补充不会发生高氯性代谢性酸大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒中毒 在围术期应用，可显著减少输液对在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响机体生理功能的影响 与输液前比，与输液前比，#P0.05,#P0.01；与生理盐水组比；与生理盐水组比,*P0.05,*P0.01；与乳酸林格氏液组比，；与乳酸林格氏液组比，P2mmol/L 5.D-乳酸对肝细胞、肺上皮乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性细胞及神经元有直接毒性作用作用 中性粒细胞激活中性粒细胞激活 细胞黏附分子表达增加细胞黏附分子表达增加 促进应激细胞程序性死亡促进应激细胞程序性死亡 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液体液 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 优点优点:1.1.pH 7.4,pH 7.4,不含乳酸不含乳酸盐盐 2.2.接近生理的接近生理的Na+/ClNa+/Cl-比值比值 3.3.抗酸抗酸缓冲性缓冲性好好 4.4.电解质组电解质组成与成与细胞外液细胞外液相相似似 5.5.等等渗渗溶液溶液（308 mOsm/L308 mOsm/L）缺点缺点:1.无无Ca2+液不生理液不生理 2.醋酸代谢不完全醋酸代谢不完全