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围术期处理 想到些什么想到些什么?术前准备与评估 麻醉诱导?气管内插管?准备些什么?术后注意事项 苏醒过程?气管拔管?气管拔管后应考虑哪些问题?气管管理 呼吸管理 概 述定义与相关信息 始末始末 最于始于最于始于20世纪世纪70年代国外文献中年代国外文献中，其后才引入国内其后才引入国内 1981年第年第26版版Dolands医学词典对其有个解释医学词典对其有个解释，但仍但仍不很明确不很明确 1988年中国人民解放军第一届普外科围术期学术讨论年中国人民解放军第一届普外科围术期学术讨论会对此进行讨论会对此进行讨论，并给予了解释并给予了解释 定义定义 Dolands definition:从病人因需手术治疗住院时起到从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限出院时止的期限 PLA普外学术组：从确定手术治疗时起普外学术组：从确定手术治疗时起，至与这次手至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间术有关的治疗基本结束为止的一段时间 概 述定义与相关信息 定义的内涵定义的内涵 诊断已明确：诊断已明确：病人入院接受手术治疗病人入院接受手术治疗，至术后治愈出院至术后治愈出院。如腹如腹股沟斜疝股沟斜疝，入院日至出院日入院日至出院日 诊断尚不明确：诊断尚不明确：应在作进一步检查应在作进一步检查，并在明确诊断并决定手术并在明确诊断并决定手术日开始计算日开始计算。诊断虽已明确诊断虽已明确，但须先行非手术治疗：但须先行非手术治疗：则围术期应从非手术治则围术期应从非手术治疗结束并决定改用外科手术治疗日开始疗结束并决定改用外科手术治疗日开始。诊断虽已明确诊断虽已明确，也已决定手术治疗也已决定手术治疗，但尚需进行一些准备：但尚需进行一些准备：手手术前准备的这一段时间也应计算在围术期内术前准备的这一段时间也应计算在围术期内。如甲亢如甲亢、嗜铬细嗜铬细胞瘤病人的术前准备胞瘤病人的术前准备 诊断明确诊断明确，手术治疗也确定手术治疗也确定，手术后外科情况也已结束手术后外科情况也已结束，但仍但仍遗留一些问题需继续治疗：遗留一些问题需继续治疗：此时围术期应从决定外科手术日至此时围术期应从决定外科手术日至外科治疗基本结束时为止外科治疗基本结束时为止 概 述围术期处理的目的 围 术 期 处 理 手术前处理 手术中处理 手术后处理 使病人和手术组人员以最 佳 状 态 进 入 手 术 使病人能够安全地耐受手术关保证手术成功 使病人尽早地顺利康复出院 概 述 重要性重要性 整体观：整体观：从病人的体质从病人的体质、精神的准备精神的准备，手术方案的选手术方案的选择择，特殊情况的处理特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等至手术并发症的预防与处理等 连续性：连续性：即不能孤立地处理术前即不能孤立地处理术前、术中术中、术后所发生术后所发生的相关问题的相关问题 灵魂与根本灵魂与根本 优良的麻醉优良的麻醉 高超的手术操作高超的手术操作 术前准备术前准备 准备什么准备什么？医生方面医生方面 完善术前各项常规诊查完善术前各项常规诊查、特殊诊查特殊诊查，以明确诊断和落实手术以明确诊断和落实手术时间等时间等 手术方案的讨论手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断手术风险及病情危重程度的判断 围术期处理预案的制订围术期处理预案的制订 疾病相关并存症的诊查和处理疾病相关并存症的诊查和处理 与此病无关的有关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理 特殊手术器械特殊手术器械、药物药物、血液的准备血液的准备 与病人及其家属的沟通与病人及其家属的沟通、解释工作解释工作，提高其心理准备提高其心理准备 履行各项签字手续履行各项签字手续，包括手术同意书包括手术同意书、麻醉志愿书麻醉志愿书、病检同病检同意书意书、输血制品同意书等输血制品同意书等 术前准备术前准备 准备什么准备什么？病人及家属方面病人及家属方面 风险意识：风险意识：对手术及相关医疗活动所带来的医疗风对手术及相关医疗活动所带来的医疗风险险，及可能带来的意料之中或之外的致残性甚至致及可能带来的意料之中或之外的致残性甚至致死性并发症有足够的忍受能力和心理准备死性并发症有足够的忍受能力和心理准备 伤害意识：伤害意识：手术本身是一种手术本身是一种合法合法、有序的身体伤害有序的身体伤害 配合意识：配合意识：如实报告既往病史和现病史如实报告既往病史和现病史，积极配合积极配合相关的种种诊查和治疗相关的种种诊查和治疗 适应性训练：适应性训练：如床上大小便如床上大小便、禁酒禁酒、禁烟禁烟 耐受性训练：耐受性训练：如吸氧如吸氧、床上翻身床上翻身、伸展四肢伸展四肢 术前准备术前准备 准备什么准备什么？常规准备常规准备 调整各脏器功能于最佳状态调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等如心肺肝肾等 纠正各种紊乱纠正各种紊乱，如低蛋白如低蛋白、贫血贫血、水电酸碱等水电酸碱等 营养调理营养调理，包括热卡包括热卡、蛋白质蛋白质、维生素维生素、微量元素微量元素 肠道途径：经口服或鼻饲肠道途径：经口服或鼻饲 肠道外途径：即静脉途径肠道外途径：即静脉途径 胃肠道准备胃肠道准备 术前术前12h始禁食始禁食，4h禁水禁水 留置胃管留置胃管，甚至需要洗胃甚至需要洗胃(如幽门梗阻如幽门梗阻)清洁灌肠或结肠灌洗清洁灌肠或结肠灌洗 必要时必要时，可实施可实施SDD 术前准备术前准备 准备什么准备什么？留置导尿管留置导尿管 药物准备药物准备 术前用药术前用药，包括术前晚上和术晨用药包括术前晚上和术晨用药 麻醉前用药麻醉前用药(在此不作讨论在此不作讨论)抗生素：预防性使用抗生素：预防性使用 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术肠道手术 操作时间长操作时间长、创面大创面大 开放性损伤开放性损伤，尤其创面已有污染或有广泛软组织尤其创面已有污染或有广泛软组织损伤损伤，或创伤至实施清创的间隔时间长或创伤至实施清创的间隔时间长，或清创或清创所需时间较长以及难以彻底清创者所需时间较长以及难以彻底清创者 癌肿手术癌肿手术 涉及大血管的手术涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术 脏器移植手术脏器移植手术 术前准备术前准备 准备什么准备什么？特殊准备特殊准备 营养不良营养不良 免疫力低下免疫力低下 营养不良营养不良 低蛋白血症低蛋白血症 贫血贫血 血容量相对低下血容量相对低下 对失血、休克耐受力对失血、休克耐受力 组织水肿组织水肿 伤口愈合难伤口愈合难 感染易感性感染易感性 术前准备术前准备 准备什么准备什么？特殊准备特殊准备 高血压高血压 定义：定义：？可能风险：可能风险：高血管意外高血管意外 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 低血压回升困难低血压回升困难 处理原则处理原则 减少刺激减少刺激 对症处理对症处理 药物治疗药物治疗 术前准备术前准备 准备什么准备什么？特殊准备特殊准备 心脏病心脏病 耐受力耐受力：可能最大风险：可能最大风险：高血管意外高血管意外 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 低血压回升困难低血压回升困难 术前准备术前准备 心脏病与手术耐受性的关系心脏病与手术耐受性的关系 心脏病类型心脏病类型 手术耐受力手术耐受力 非紫绀型先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病患者，心律正常而无心力衰竭的趋势 良好 冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、AVB 较差，必须作充较差，必须作充分的术前准备分的术前准备 急性心肌炎、急性心肌梗塞、心力衷竭 甚差，除急症抢救外，推迟手术 心脏病患者术前准备的注意事项心脏病患者术前准备的注意事项 长期使用低盐饮食和利尿药物长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的已有水和电解质失调的病人病人，术前应予纠正术前应予纠正 伴有贫血的病人携氧能力差伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响对心肌供氧有影响，术前术前应小量多次输血矫正贫血应小量多次输血矫正贫血 有心律失常者有心律失常者，如为偶发的室上性如为偶发的室上性、室性早搏室性早搏，毋须处毋须处理；如为恶性心律失常理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术则治疗稳定后再手术 AMI者者6月内不宜手术；月内不宜手术；6月而不伴有心绞痛者月而不伴有心绞痛者，密切监密切监护下可考虑择期手术；有心衰者护下可考虑择期手术；有心衰者，最好在心衰控制最好在心衰控制34w再择期手术再择期手术 围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系 心动过速心动过速 舒张压低舒张压低 前负荷前负荷 低低CO2血症血症 冠脉痉挛冠脉痉挛 凝血障碍凝血障碍 冠脉气血栓冠脉气血栓 麻醉药影响麻醉药影响 HbHb 低低O2血症血症 低血压低血压 2,3-DPG 碱血症碱血症(pH)(pH)冠脉血流冠脉血流 心肌氧释放心肌氧释放 心肌缺血心肌缺血 心肌氧供心肌氧供 心肌氧需心肌氧需 心肌梗塞心肌梗塞 心动速心动速 心肌收缩力心肌收缩力 室前壁张力室前壁张力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 术前准备术前准备 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 常见病：哮喘常见病：哮喘、肺气肿肺气肿慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（最为常见最为常见）肺功能与肺功能与ABG的关系的关系(若年龄若年龄65或疑有肺功能障碍者或疑有肺功能障碍者，必须进行肺功能检查和必须进行肺功能检查和ABG)肺功能与ABG、MV的关系 项 目 肺 功 能 正常 轻度不全 重度不全 PaO2(kPa)99.3 8.0 6.6 氧饱和度 90 90 84 PaCO2(kPa)5.2 6.4 7.1 MV(%)70 6070 6040 术前准备术前准备 术前准备术前准备 禁烟：禁烟：停吸烟停吸烟2W，加强增加肺通气量和排出呼吸道分泌物的加强增加肺通气量和排出呼吸道分泌物的练习练习，如深呼吸如深呼吸、咳嗽等咳嗽等 气管扩张剂应用：气管扩张剂应用：如麻黄素如麻黄素、氨茶碱氨茶碱、异丙肾雾化剂异丙肾雾化剂 化痰：化痰：如氯化铵如氯化铵、溴苄环已胺溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液利于排出稠厚的痰液 消肿：消肿：如皮质激素治疗如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿以减轻支气管粘膜水肿 消炎：消炎：有感染者有感染者，应在控制感染后再行手术应在控制感染后再行手术 呼吸抑制性药物呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用抗胆碱类药如阿托品应慎用 术前准备术前准备 肝疾病肝疾病 常见病：常见病：肝炎肝炎、肝硬化最为常见肝硬化最为常见 了解肝功能了解肝功能 轻度肝功能损害：轻度肝功能损害：不影响手术耐受性不影响手术耐受性 中度肝功能损害：中度肝功能损害：充分调理后再择期手术充分调理后再择期手术 重度肝功能损害：重度肝功能损害：除抢救性手术外除抢救性手术外，不主张手术不主张手术 术前准备：术前准备：应根据术前检查的异常肝功能应根据术前检查的异常肝功能，尽可能予以尽可能予以支持性治疗支持性治疗，以保护肝功能以保护肝功能 改善营养状况改善营养状况 纠正贫血纠正贫血、低蛋白血症低蛋白血症 补充维生素补充维生素 纠正凝血异常纠正凝血异常 术前准备术前准备 肾疾病肾疾病 常见病：常见病：慢性肾炎慢性肾炎、慢性肾病最为常见慢性肾病最为常见 了解肾功能了解肾功能 轻度肾功能损害：良轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性不影响手术耐受性 中度肾功能损害：较差中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术充分调理后再择期手术 重度肾功能损害：甚差重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外除抢救手术外，不主张手术不主张手术 术前准备：术前准备：应最大限度地改善肾功能应最大限度地改善肾功能 肾功能损害程度的判断肾功能损害程度的判断 测定法测定法 肺肺 功功 能能 轻度轻度 中度不全中度不全 重度不全重度不全 24h肌酐廓清率肌酐廓清率(ml/min)5180 2150 20 血血BUN(mmol/L)7.514.3 14.625.0 25.335.7 术前准备术前准备 糖尿病糖尿病 危害性危害性 术前准备术前准备 控制血糖控制血糖(5.68.3，8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L 纠正水纠正水、电解质代谢失调电解质代谢失调 改善营养改善营养 缩短术前禁食时间缩