围术期严重过敏反应.ppt

围术期严重过敏反应(anaphylaxis)河北沧州中西医结合医院河北沧州中西医结合医院 武倩武倩 临床病例临床病例 严重过敏性反应的定义及流行病学严重过敏性反应的定义及流行病学 严重过敏反应的发病机制严重过敏反应的发病机制 围术期严重过敏反应的常见原因围术期严重过敏反应的常见原因 围术期严重过敏反应的诊断围术期严重过敏反应的诊断 围术期严重过敏反应的处理围术期严重过敏反应的处理 围术期严重过敏反应的变态反应学评估围术期严重过敏反应的变态反应学评估 Key points 病例病例1 患者，男，患者，男，65岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西力月西4mg、芬太尼、芬太尼0.15mg、万可松、万可松6mg及异及异丙酚丙酚80mg诱导插管后输入先锋必诱导插管后输入先锋必2g，约，约5分钟分钟后血压降至后血压降至86/56mmHg，心率，心率80 次次/分。加快分。加快补液无效，血压快速下降至补液无效，血压快速下降至35/25mmHg，心率，心率86 次次/分，气道压升至分，气道压升至38cmH2O，SPO2下降至下降至65%。临床病例 病例病例2 患者，女，患者，女，52岁，诊断岁，诊断“额骨慢性骨髓炎伴窦道额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染形成头皮感染”，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣转移植皮术。既往患有多年喉炎转移植皮术。既往患有多年喉炎,盆腔炎盆腔炎,胆囊炎胆囊炎病史。自述对病史。自述对“安痛定，去痛片，感冒冲剂过安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏敏”。麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予。麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪浓静脉滴注，菲克雪浓静脉滴注，5分钟后突然心率下降，低至分钟后突然心率下降，低至30次次/分，频发室性早搏，心电图显示分，频发室性早搏，心电图显示ST段明显段明显压低，气道压升高至压低，气道压升高至3540CmH2O，无创血压未，无创血压未能测得。能测得。病例病例3 患者，女，患者，女，32岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建环下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体外循环中预充菲克雪浓立体外循环，体外循环中预充菲克雪浓1000 ml，平，平衡液衡液500 ml，甘露醇，甘露醇250 ml，地塞米松，地塞米松20 mg，速尿速尿5 mg，碳酸氢钠，碳酸氢钠60 ml，Mg 2+2.5 g，体外，体外循环开始时加入抑肽酶（循环开始时加入抑肽酶（），阻断主动脉，灌注），阻断主动脉，灌注流量流量60ml/kg/min，平均动脉压，平均动脉压60mmHg，灌注心，灌注心脏停跳液脏停跳液550 ml，心脏停跳后切开右心房，此时灌，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流不畅，流量不能维持，由注师提示引流不畅，流量不能维持，由60ml/kg/min减至减至30ml/kg/min，平均动脉压降至，平均动脉压降至20mmHg，调整腔静脉插管，予多巴胺，调整腔静脉插管，予多巴胺0.2mg推注，推注，增加液体增加液体500ml，血压继续降至，血压继续降至12mmHg，几乎停，几乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。右心房。病例病例4 患者，女，患者，女，3岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利（均顺利（CPB时间时间50min），给与鱼精蛋白），给与鱼精蛋白40mg，拔除主动脉插管，心率维持在拔除主动脉插管，心率维持在120bpm，血压，血压80/50mmHg，多巴胺，多巴胺3ug/kg/min，30分钟后查分钟后查ACT185S，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白10mg，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙0.5g静脉推注，静脉推注，2min后血压突降至后血压突降至30/20mmhg，气，气道压由道压由15 cmH2O上升至上升至28 cmH2O，心率下降至，心率下降至30bpm，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺素脏按压，静脉推注肾上腺素50g，随之持续静脉输，随之持续静脉输注多巴胺注多巴胺8g/kg/min、肾上腺素、肾上腺素0.05ug/kg/min。3分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率130次次/分，血压逐渐分，血压逐渐恢复至恢复至80/50mmhg，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至15 cmH2O。严重过敏反应的定义及流行病学 以上以上4个病例均为术中发生严重过敏反应个病例均为术中发生严重过敏反应(anaphylaxis)，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例1为先锋必，为先锋必，病例病例2为菲克雪浓，病例为菲克雪浓，病例3为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例4为鱼精为鱼精蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏反应（反应（anaphylaxis）？尽管）？尽管Anaphylaxis一词的提一词的提出已有出已有100年的历史，但一直没有明确的定义及诊年的历史，但一直没有明确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，断标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。EAACI 委员会（委员会（The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协，欧洲过敏和临床免疫协会）于会）于2004年将其定义为年将其定义为1“严重的、危及生命的严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应全身或系统性的超敏反应”。即一般指严重的即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反应速发性及全身性的过敏反应，可可由多种原因诱发由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下突也可在没有任何征兆的情况下突然发生然发生，常有多系统症状表现常有多系统症状表现，包括皮肤包括皮肤、呼吸呼吸、心血管以及消化道心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全严重的病例可以导致气道完全梗阻梗阻、心血管系统衰竭心血管系统衰竭，甚至死亡甚至死亡。世界变态反应世界变态反应组织组织(World Allergy Organization，WAO)建议用建议用“过 敏 引 起 的 严 重 过 敏 反 应过 敏 引 起 的 严 重 过 敏 反 应”（allergic anaphylaxis）描述由描述由IgE、IgG或免疫复合物导致或免疫复合物导致的反应的反应。对于对于IgE介导的严重过敏反应介导的严重过敏反应，存在系统存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质性的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质。而对于非而对于非免疫机制引起的反应免疫机制引起的反应，WAO建议用非过敏性的严建议用非过敏性的严重过敏反应重过敏反应（non-allergic anaphylaxis）表示表示。而而过去曾使用的过去曾使用的“类过敏反应类过敏反应”或或“假过敏反应假过敏反应”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）应避免使用应避免使用。尽管两者的发病机制不同尽管两者的发病机制不同，但临床表但临床表现及处理是相同的现及处理是相同的，因此因此，均纳入了严重过敏反应均纳入了严重过敏反应的范畴的范畴。据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的发生率分别为反应的发生率分别为1/10000和和1/200002,3。最。最近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的占麻醉相关死亡率的3%4。据英国医疗质量控。据英国医疗质量控制委员会报道，制委员会报道，10%的麻醉相关即刻超敏反应是的麻醉相关即刻超敏反应是致死性的致死性的5。在我国还没有相关的报道。在我国还没有相关的报道。1、Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Revised nomenclature for allergy for global use:Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,October 2003.Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004;113:8326.2、Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993;12:97104.3、Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July 1994-December 1996).Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999;18:796809.4、Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Survey of anesthesia-related mortality in FranceJ.Anesthesiology,2006;105:1087-1097.5、The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected anaphylactic reactions associated with aneathesia.2003;Available from 严重过敏反应的发病机制 抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生IgE，IgE借其借其Fc段段与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的胞的Fc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的抗原特异性的迅速与体内已经存在的抗原特异性的IgE结合，使肥大细结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，过敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中渗出增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中35%的的液体可在液体可在10分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死肿、喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（的原因主要是急性呼吸道阻塞（59%），其次是循环系统），其次是循环系统衰竭（衰竭（15%）。）。急性呼吸道阻塞，可以是由于血