围手术期过敏反应-10-13李雅兰.ppt

围手术期严重过敏反应围手术期严重过敏反应和类过敏反应的急救和类过敏反应的急救 暨南大学附属第一医院麻醉科 暨南大学第一临床医学院麻醉学教研室 李雅兰 问题一：问题一：什么是严重过敏反应什么是严重过敏反应?历历 史史 严重过敏反应：1902年Portier和Richet首次描述了狗再次暴露于海蜇毒素时出现的显著循环衰竭、支气管痉挛等反应。Portier MM,Richet C.C R Soc Biol 1902;54:170-2.Anaphylaxis：来自于希腊语，“phylaxis”指防卫和保护；“ana”指过度的、再次出现。定定 义义 “Immediate systemic reaction caused by rapid,IgE-mediated immune release of potent mediators from tissue mast cells and peripheral basophils”Joint Task Force on Practice Parameters,American Academy of Allergy,Asthma and Immunology,American College of Allergy,Asthma and Immunology,and the Joint Council of Allergy,Asthma and Immunology 病理生理变化病理生理变化 临床表现临床表现 Levy JH,Yegin A.Anesth Clin N Am.2001;19(4):705-15.肺：呼吸频率 喉水肿（喘鸣）支气管痉挛（哮鸣音）肺水肿 肺顺应性 呼吸困难 呼吸衰竭 胃肠道：呕吐 腹泻 恶心 腹痛 心血管：系统血管阻力下降 显著性低血压 心率（也可能心动过缓）心律失常 肺动脉高压 心脏骤停 皮肤粘膜：荨麻疹 充血 眶周水肿 口周水肿 出汗 患者：女 41岁 牙龈肿物：全麻下行肿物切除手术 手术快结束时：SpO2下降，气道压力增高，血压下降，心率先快后慢，ETCO2极低 开始以为导管被折 掀开手术巾：发现水肿 临床表现临床表现 喉水肿喉水肿 临床表现临床表现 荨麻疹荨麻疹 成片组织水肿成片组织水肿 全身组织水肿全身组织水肿 呼吸困难呼吸困难 症症 状状 1 1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 出现三凹症出现三凹症(胸骨上胸骨上(锁骨上锁骨上)、肋间隙肋间隙、剑突下剑突下)2 2.声音改变声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶声嘶 3 3.喘鸣喘鸣 吸气性喘鸣吸气性喘鸣 4 4.缺氧缺氧 坐立不安坐立不安、烦躁烦躁、吸气时头后仰吸气时头后仰、嗜睡嗜睡、因窒息后惊醒因窒息后惊醒。严重者出现心衰严重者出现心衰 呼吸困难分度呼吸困难分度 度度 活动后出现呼吸困难活动后出现呼吸困难 度度 安静时亦有呼吸困难安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹鼻翼扇动轻三凹 度度 三凹症明显三凹症明显,烦躁不安烦躁不安,发绀发绀 度度 三凹症明显三凹症明显,出现青紫或昏迷出现青紫或昏迷,极度乏氧极度乏氧 问题二：问题二：严重过敏反应有特效药么严重过敏反应有特效药么?治治 疗疗 (即刻处理即刻处理)停止继续给予可疑药物(如，肌松药)（坚决维持生命指证）（多人帮助-有一个指挥）*吸入100%纯氧（缺氧、窒息-脑细胞死亡）*静脉输注24L晶体液 胶体液存有争议：因为胶体本身可引起过敏 肾上腺素 (如果出现低血压 510ug iv，根据反应调整剂量；循环衰竭则50100ug iv)(如尚未开通静脉：肾上腺素1/31支，皮下注射）治治 疗疗 (随后处理随后处理)抗组胺治疗(苯海拉明0.51.0mg/kg；雷尼替丁 150mg或西咪替丁300mg)静脉泵入儿茶酚胺(肾上腺素 510ug/min，或去甲肾上腺素510ug/min，根据血压调整）支气管舒张剂(沙丁胺醇，特布他林，异丙托溴铵)糖皮质激素(氢化可的松0.255g、加强龙40-80mg)碳酸氢钠(充分液体治疗后难治性低血压时需考虑使用；注意根据动脉血气分析CO2水平调整呼吸机模式)拔除气管插管前应评估气道 Levy JH:Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care,ed 2.Stoneham,MA,Butterworth-Heinemann,1992.Hepner DL,Castells MC.Anesth Analg 2003;97:1381-95.治治 疗疗 (其它考虑其它考虑)对肾上腺素反应差的难治性低血压 间羟胺间羟胺 10-30 mg 静脉注射静脉注射 Green R,Ball A.Anaesthesia 2005;60:621 苯肾上腺素苯肾上腺素(静推静推 和和 静脉输注静脉输注)McBrien ME,Webb ST,Breslin DS.Br J Anaesth 2005;94(4):547-8 精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素 2-5 U 静脉注射静脉注射(过敏性休克时过敏性休克时血管加压素用量较低血管加压素用量较低)Williams SR,Denault AY,Pellerin M,et al.Can J Anesth 2004;51(2):169-72 Schummer W,Schummer C,Wippermann J.Anesthesiology 2004;101:1025-7 Dewachter P,Jouan-Hureaux V,et al.Anesthesiology 2006;104:734-41 治治 疗疗 (其它考虑其它考虑)心脏过敏反应：由心脏血管及心肌周围的肥大细胞介导，释放的介质直接作用于心脏 根据个案报导建议如下：重点预防-受体阻滞剂作用或术前存在的左心室功能障碍导致的心力衰竭 1）扩冠脉：硝酸甘油。扩肺血管：前列地尔（凯时）2）使用氨力农 3）主动脉内球囊反搏术 Brown S.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:359-64 问题三：麻醉中严重问题三：麻醉中严重过敏反应不多见吧过敏反应不多见吧?发生率发生率 麻醉中严重过敏反应的发生率：1/10001/20000 Hepner DL,Castells MC.Anesth Analg 2003;97:1381-95.Beard K,Jick H.JAMA 1985;254:2742.Fisher MM,Baldo BA.Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:97104.Vervloet D,Durham S.BMJ 1998;316:15114.Laxenaire MC，Gastin I.J.Eur J Anaesthesiology 1995，11:55-64.Laxenaire MC.Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:796809.Laxenaire MC，Merts PM.J.Br J Anaesth2001 87:549-558.触发因素触发因素 Hepner DL,Castells MC.Anesth Analg 2003;97:1381-95.Levy JH,Yegin A.Anesthesiol Clin North America 2001;19(4):705-15.肌松药(69.2%)琥珀酰胆碱 罗库溴铵 阿曲库铵+*顺式-阿曲库铵+*天然乳胶(12.1%)抗生素(8%)青霉素(其他-内酰胺）万古霉素*催眠药(3.7%)丙泊酚 硫喷妥钠 胶体(2.7%)右旋糖酐 明胶 羟乙基淀粉 阿片类(1.4%)芬太尼 吗啡+*哌替啶+*可待因 其它(2.9%)局麻药 鱼精蛋白 抑肽酶 讨论讨论 反对意见反对意见 为啥各家报导严重过敏反应的发生率差别如此之大？从1/10001/20000？肌松药本身就可以引起组织胺的释放，凭啥说是严重过敏反应？严重过敏反应的机制中提到IgE介导，强调了提前致敏，可临床中有些病人是第一次手术，此前没有接触过麻醉药，为啥也发生过敏？问题四：类过敏反应问题四：类过敏反应 变态反应学评估变态反应学评估 类过敏反应类过敏反应 类过敏反应类过敏反应(anaphylactoid)：临床症状和体征与过敏反应相似（也可能完全相同），但肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞是直接释放血管活性介质，而非免疫介导非免疫介导。病理生理变化病理生理变化 类过敏反应：不需要预先致敏 直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞 激活补体系统，生成C3a和C5a(过敏毒素)许多初次接触某种药物诱发的“过敏反应”多为“类过敏反应”许多初次接触某种药物诱发的“过敏反应”多为“类过敏反应”Hepner DL,Castells MC.Anesth Analg 2003;97:1381-95.如何与严重过敏反应鉴别？如何与严重过敏反应鉴别？二者通过临床表现很难区分二者通过临床表现很难区分 幸运的是：二者治疗方法相同幸运的是：二者治疗方法相同 变态反应学评估具有重要意义变态反应学评估具有重要意义 Danish调查了麻醉下111例反应 67例可能由变应原所致 每位患者可能暴露变应原个数的中位数：9 67例中只有5例(7.5%)找到确切的变应原 Kroigaard M,Garvey LH,Menne T,Hussum B.Br J Anaesth 2005;95(4):468-71.避免再次接触变应原，防止不必要的严重过敏反应 变态反应学评估变态反应学评估 生化检查 皮肤试验 生化检查生化检查 血浆组胺浓度：半衰期约为20分钟 血清类胰蛋白酶测定 肥大细胞释放的蛋白酶，过敏反应时通常增加 症状和体征出现后30分钟即可检测到和类胰蛋白酶 与低血压相关 半衰期约2小时 不能用于鉴别过敏反应和类过敏反应 放射性变应原吸附试验放射性变应原吸附试验 药物特异性放射性变应原吸附实验(RAST)测定特特异性异性IgE 血清中肌松药特异性IgE可通过环氧凝胶法检测 该试验用于证实患者对肌松药过敏，适用于确诊“犯罪”变应原而无法做皮肤试验的患者 高特异性(92%)，低敏感性(52%)皮肤试验皮肤试验 点刺试验（点刺试验（PT）或或 皮内试验（皮内试验（IDT）皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原反应的筛查标准筛查标准 皮肤试验的反应性首先通过阴性对照试验（等量生理盐水）和阳性对照试验（9%磷酸可待因提纯物与10mg/ml组胺混合液）确定 何时、何人进行皮肤试验？何时、何人进行皮肤试验？严重过敏反应后肥大细胞耗尽，为了避免出现假阴性结果，应于出现严重变态反应后46周进行皮肤试验 没有必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围手术期严重术前反应的发生率之间的关系尚不确定 药物浓度 PT IDT 药品名（mg/ml）稀释倍数 最高浓度（mg/ml）稀释倍数 最高浓度（g/ml）阿曲库铵 10 1/10 1 1/1000 10 顺式阿曲库铵 2 不稀释 2 1/100 20 潘库溴铵 2 不稀释 2 1/10 200 罗库溴铵 10 不稀释 10 1/100 100 维库溴铵 4 不稀释 4 1/10 400 依托醚酯 2 不稀释 2 1/10 200 咪达唑伦 5 不稀释 5 1/10 500 丙泊酚 10 不稀释 10 1/10 1000 硫喷妥钠 25 不稀释 25 1/10 2500 阿芬太尼 0.5 不稀释 0.5 1/10 50 芬太尼 0.05 1/10 0.05 1/10 5 吗啡 10 不稀释 1 1/1000 10 雷米芬太尼 0.05 不稀释 0.05 1/10 5 舒芬太尼 0.005 不稀释 0.005 1/10 0.5 布比卡因 2.5 不稀释 2.5 1/10 250 利多卡因 10 不稀释 10 1/10 1000 罗哌卡因 2 不稀释 2 1/10 200 预防预防(prophylaxis)来自于希腊语：提前防卫、提高警惕来自于希腊语：提前防卫、提高警惕 防