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围手术期肠外营养支持围手术期肠外营养支持 宁夏医科大学肝胆外科 王亚林 营养支持 1、临床营养支持临床营养支持(CLINICAL NUTRITION)是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。病人康复。2、分类、分类 肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）营养支持的目的营养支持的目的 最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；围手术期患者的营养代谢特点围手术期患者的营养代谢特点 食欲下降；食欲下降；消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成 容易并发营养不良（营养不足）容易并发营养不良（营养不足）!外科手术患者营养不良后果外科手术患者营养不良后果 伤口愈合延缓伤口愈合延缓 手术并发症增加手术并发症增加 感染增加感染增加 病死率增高病死率增高 住院时间延长住院时间延长 医疗费用升高。医疗费用升高。肠外营养(parenteral nutrition，PN)凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过57天的病天的病 人，都是人，都是PN的适应症。的适应症。PN主要指静脉营主要指静脉营 养，如病人所需的营养物质全经肠外供养，如病人所需的营养物质全经肠外供 给，则称全肠外营养给，则称全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。回顾肠外营养的历史回顾肠外营养的历史 1952年法国外科医生Rebort Aubarica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.1959年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moore首先提出氮热比.图为图为19941994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影 1961年，年，Prof.Wretlind 发明用于静脉注发明用于静脉注射的脂肪乳剂射的脂肪乳剂 1967年年 Prof.Dudrick&Wilmore 口服食物口服食物(Oral food)静脉营养静脉营养(PN)Dudrick Wilmore Var et al Surg Forum 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore)先天性腹壁缺损、肠狭窄接受静先天性腹壁缺损、肠狭窄接受静脉营养（脉营养（First baby）Wilmore D.W.Dudrick S.J.JAMA 1968;203:860-4 Dr.Wilmore和患儿在一起和患儿在一起 1968年年 Prof.Dudrick&Wilmore 19711971年，年，蒋朱明教授蒋朱明教授 报道使用中心报道使用中心静脉插管，应静脉插管，应用用PNPN治疗子宫治疗子宫穿孔、肠瘘穿孔、肠瘘 蒋朱明、蒋朱明、曾宪九、曾宪九、朱预朱预.中心静脉插管、中心静脉插管、静脉高营养静脉高营养。水与电解质平衡水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，第二版，人民卫生出版社，北京北京 1974，469-489 蒋朱明蒋朱明,朱预，张思源，曾宪九朱预，张思源，曾宪九.中华外科杂志中华外科杂志,1979；17：40-43 PubMed ID:121800 肠外营养的适应症 1.胃肠道梗阻 2.消化道瘘 3.胃肠道吸收功能障碍 4.大剂量放疗化疗或骨髓移植病人 5.急性坏死性胰腺炎 6.严重营养不良伴胃肠功能障碍 7.严重的分解代谢状态 8.神经性厌食 肠外营养的禁忌症 1.严重代谢紊乱需要控制或纠正者；2.病人的胃肠道功能正常或可适应EN者；3.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。肠外营养的内涵 三大营养要素：碳水化合物三大营养要素：碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白质）氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素微量元素 水和电解质水和电解质 碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖：首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50 利用受胰岛素调控；利用受胰岛素调控；血糖血糖8mmol/L需外加需外加RI 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸 脂肪主要的生理功能脂肪主要的生理功能 氧化供能氧化供能37kJ或或 10kcal/g；提供机体必需脂肪酸；提供机体必需脂肪酸；参与细胞膜的构成及功能发挥：参与细胞膜的构成及功能发挥：影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生产生 携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用 蛋白质（Protein）体重的体重的15，50的细胞干重，的细胞干重，90的酶组分；的酶组分；每日合成每日合成300400g，需要补充，需要补充1-1.5g/kg/d,创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症；血症；氨基酸（amino acid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；氨基酸是合成蛋白的氮源；必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acid,EAAessential amino acid,EAA）:亮氨酸、异亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸 条件条件EAAEAA：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸酸 支链氨基酸：支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 肠外营养的热卡、氮需要量，热量KJ(kcal)/kg.d 氮量g(kg.d)基本需要 105(25)0.16 中度应激 125-146(30-35)0.2-0.3 重度应激 167(40)0.4 简易的算法：简易的算法：25kcal kg 70Kg基本需热量基本需热量=1750卡卡/d =11.2g氮氮/d 如何计算肠外营养处方如何计算肠外营养处方 第一步：计算所需要氨基酸量第一步：计算所需要氨基酸量 根据病人的分解代谢,以50公斤的中度应激患者为例 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为乐凡命8.5%=750ml 第二步：计算热量值第二步：计算热量值 根据热氮比（热氮比以1501为准）即：10g（氮量）150=1500Kcal 第三步：计算糖和脂肪乳量第三步：计算糖和脂肪乳量 双能源系统原则 热量由脂肪、糖共同提供，糖脂比为5050 呼吸疾病为4060 即：脂肪热卡为：1500Kcal*60%=900Kcal 折合为20%脂肪乳：900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 如何为病人计算肠外营养处方 葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1500Kcal*40%=600Kcal 折合为10%GS：600/4/10%=1500ml（外周静脉输注）折合为50%GS：600/4/50%=300ml (中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用 第四步：根据个体情况调整热量进行第四步：根据个体情况调整热量进行 体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第五步：添加维生素第五步：添加维生素 和微量元素和微量元素 水乐维他 维他利匹特 安达美 第六步：添加钠第六步：添加钠 钾 钙 镁 胰岛素 谢谢大家