围手术期贫血诊治推荐.ppt

中国医师协会妇科内分泌专业培训委员会中国医师协会妇科内分泌专业培训委员会郑州人民医院郑州人民医院姚丽姚丽妇科贫血现状及治疗概述妇科贫血现状及治疗概述 妇科相关贫血临床诊治推荐 EPO在妇科贫血治疗中的临床应用 总结 主要内容主要内容 妇科贫血的流行病学妇科贫血的流行病学 全球孕龄的非妊娠妇女贫血情况分布图全球孕龄的非妊娠妇女贫血情况分布图 全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿 http:/www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/index.html 妇科患者贫血主要原因妇科患者贫血主要原因(非妊娠期非妊娠期)炎症性贫血炎症性贫血 缺铁、铁代谢异常 缺叶酸和VB12 低蛋白血症 失血性失血性 营养性营养性 功血、子宫肌瘤、月经过多 恶性肿瘤出血 妇科手术失血-手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损 注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少 骨髓抑制骨髓抑制 恶性妇瘤恶性妇瘤-放疗放疗-化疗化疗 妇科贫血的诊断妇科贫血的诊断 贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。诊断的步骤：询问病史；体格检查；实验室检查。综合得出一个正确的诊断。血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（HGB/HbHGB/Hb）和红细胞计数（）和红细胞计数（RBCRBC）检测）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。贫血严重程度分级贫血严重程度分级 WHOWHO（Hb g/dlHb g/dl）1 1 中国（中国（Hb g/dlHb g/dl）2 2 0级(正常)13（男）；12（女）11 1级(轻度)9.5 10.9 9.1 11 2级(中度)8.0 9.4 6.1 9.0 3级(重度)6.5 7.9 3.1 6.0 4级(极重度)6.5 3.0#现行妇产科教科书仍沿用中国关于贫血的分级方法 1 WHO标准 2 张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007 研究设计 一项回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。Beattie WS et al.Anesthesiology 2009,110(3):574-81 贫血的危害延长住院时间贫血的危害延长住院时间 贫血的危害贫血的危害增加并发症风险增加并发症风险 美国National Surgical Quality Improvement Program(NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人 结果：结果：术前中术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OROR）较高）较高 心肌梗塞心肌梗塞 1.83(95%CI 1.05 to 3.19)1.83(95%CI 1.05 to 3.19)中风中风 2.19(95%CI 1.63 to 2.94)2.19(95%CI 1.63 to 2.94)进行性肾机能不全进行性肾机能不全 1.49(95%CI 1.20 to 1.86)1.49(95%CI 1.20 to 1.86)J Am Coll Surg.2011 Feb;212(2):187-94 Anesthesiology 2009,110:574-81 -术前贫血患者 不贫血患者 贫血的危害贫血的危害增加术后死亡率增加术后死亡率 围手术期贫血的危害一览围手术期贫血的危害一览 1.2.3.妇科贫血的治疗妇科贫血的治疗 妇科贫血的治疗包括：妇科贫血的治疗包括：妇科贫血现状及治疗概述 妇科相关贫血临床诊治推荐妇科相关贫血临床诊治推荐 EPO在妇科贫血治疗中的临床应用 总结 主要内容主要内容 优优 点点 缺点缺点 1.1.妇科贫血以缺铁妇科贫血以缺铁性贫血为主，补性贫血为主，补铁是对因治疗铁是对因治疗 1.1.无法快速改善术前无法快速改善术前严重贫血严重贫血 2.2.对妇瘤放化疗所致对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单骨髓抑制性贫血单用无效用无效 3.3.对炎症性贫血无效对炎症性贫血无效 妇科贫血治疗妇科贫血治疗铁剂治疗铁剂治疗 常用铁剂常用铁剂 规格（规格（mg/mg/片）片）含铁量（含铁量（mg/mg/片）片）用法用量用法用量 硫酸亚铁 300 60 1-2片，tid 硫酸亚铁控释片（福乃得）525 105 1片，qd 富马酸亚铁 200 70 1-2片，tid 葡萄糖酸亚铁 300 34.5 1-2片，tid 琥珀酸亚铁（速力菲）100 35 1片，tid（400mg/日）多糖铁复合物（力蜚能）150 初始4w：1片，bid，4w后：1片，qd 口服铁剂：口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约1010）、胃）、胃肠道刺激较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。肠道刺激较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。大部分口服铁剂需配伍维生素大部分口服铁剂需配伍维生素C C共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状。共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状。通常口服维生素通常口服维生素C100mgC100mg，每日，每日3 3次次。妇科贫血治疗妇科贫血治疗口服铁剂治疗口服铁剂治疗 HbHb（g/Lg/L）总补铁量（总补铁量（mgmg）静脉铁用法静脉铁用法 6080 10001200 以蔗糖铁蔗糖铁为例：100200mg/次，100ml生理盐水稀释静滴，隔日一次。累计剂量达到不同程度贫血的推荐用量 80100 8001000 100120 400600 按体重60Kg计算常用总补铁剂量 静脉补铁剂量需进行计算，静脉补铁的计算公式计算公式：所需补铁量所需补铁量(mg)=(mg)=体重体重kgkg(Hb(Hb目标值目标值-HbHb实际值实际值)g/L)g/L0.238+0.238+贮铁量贮铁量mgmg 贮铁量贮铁量=10mg/kg=10mg/kg体重体重(700mg)(700mg)妇科贫血治疗妇科贫血治疗静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗 静脉铁剂静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调 IL-8水平（pg/L）IL-6水平（pg/L)术前 术前 Hyllner M,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005 Jan;49(1):47-51.贫血发生贫血发生 受炎性因子抑制，受炎性因子抑制，内源性内源性EPOEPO分泌不足分泌不足 炎症因子炎症因子 直接抑制红系祖细胞增殖分化直接抑制红系祖细胞增殖分化 围术期贫血发生机制：内源性围术期贫血发生机制：内源性EPOEPO不足不足 Singh S,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2012 Dec;26(4):431-9.1.1.手术导致失血；手术导致失血；2.2.手术导致手术导致ILIL-1 1、ILIL-6 6和和TNFTNF-上调上调 Acta Haematol 2009;122:103108 AI：炎症性贫血 IDA：缺铁性贫血 铁剂补铁剂补充无效充无效 铁剂补铁剂补充有效充有效 围术期炎症性贫血使用铁剂无效围术期炎症性贫血使用铁剂无效 1.1.血源紧张血源紧张 2.2.病毒感染风险病毒感染风险 3.3.过敏性风险过敏性风险 4.4.血容量增大血容量增大 5.5.免疫抑制免疫抑制 6.6.血栓风险血栓风险 1.1.快速改善生命体征快速改善生命体征 2.2.紧急状况下首选紧急状况下首选 优优 点点 缺点缺点 妇科贫血治疗妇科贫血治疗异体输血异体输血 HIV/HBV/HCB 1.1.那部分中重度贫血，那部分中重度贫血，又没有输血指征的患者怎么办？又没有输血指征的患者怎么办？2.2.那部分中重度贫血，那部分中重度贫血，铁剂疗效不佳的患者怎么办？铁剂疗效不佳的患者怎么办？11 10 9 8 7 6 铁剂铁剂 输血输血？围术期贫血：围术期贫血：铁剂和输血以外的思考铁剂和输血以外的思考 妇科贫血治疗妇科贫血治疗促红细胞生成素促红细胞生成素 Q：EPO是什么？A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子 网织红细胞网织红细胞 红细胞红细胞 注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）凋亡凋亡 无无EPOEPO BFUBFU-E E CFUCFU-E E Boogaerts M,et al.Oncology.2005;69 Suppl 222-30.EPOEPO 前成红细胞前成红细胞 成红血细胞成红血细胞 红细胞生成过程红细胞生成过程 参考：国外围手术期贫血指南推荐参考：国外围手术期贫血指南推荐 建议骨科手术患者术前4周需测定Hb EPO适用于营养性贫血和/或铁缺乏 纠正后的贫血患者，以及在骨科术后 可能出现严重贫血患者(GRADE 2A)ISBT Science Series(2012)7:283287 American Society of Anesthesiologists 在手术前应尽可能的使用EPO 以减少异体输血 适应人群包括贫血患者、肾功能 不全患者、慢性疾病及拒绝输血 患者 Anesthesiology.2006 Jul;105(1):198-208.GRADE 2A：基于样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用 参考：国外围手术期贫血推南推荐参考：国外围手术期贫血推南推荐 EPO可用于心脏手术术前自体输血 的红细胞动员(Class a，LevelA);心脏手术术前使用EPO（联合铁剂）对于低贫血风险的患者是合理的 （Hb13g/dL）(Class a,LevelB)在术前对那些已经贫血的患者 或 术后可能贫血的患者 或 拒绝使用血液制品的患者使用EPO 是合理的（Class a，LevelA）EPO可减少心外科手术患者异体输血 (OR,0.26;95%CI,0.15-0.44）(LevelA);术前2-4周使用疗效更显著，手术 当天开始使用也能减少输血(LevelA)The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery Menkis AH,et al.Innovations(Phila).2012 Jul-Aug;7(4):229-41.Ann Thorac Surg.2007 May;83(5 Suppl):S27-86.Class a:倾向于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的 LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；Level B:资料来源于单中心研究或非随机研究 妇科贫血治疗妇科贫血治疗促红素（促红素（EPOEPO）治疗）治疗 2.2.单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDAIDA），），在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血 3.3.骨髓抑制性化疗贫血的治疗骨髓抑制性化疗贫血的治疗 ：详见中国肿瘤相关性贫血治疗实践指南（2013-2014版）1.1.围手术期应用：围手术期应用：术前贫血术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。为减少围手术期异体输血发生率，亦可以对术前不贫血术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员围术期红细胞动员 妇科贫血现状及治疗概述 妇科相关贫血临床诊治推荐 EPO在妇科贫血治疗中的临床应用 总结 主要内容主要内容 妇科贫血治疗妇科贫血治疗促红素（促红素（EPOEPO）治疗）治疗 1.1.围手术期应用：围手术期应用：术前贫血术