围手术期输液.ppt

围术期输液围术期输液 上海第二医科大学新华医院 上海儿童医学中心 不同年龄体液分布(占体重的%)血浆血浆间质液间质液足月新生儿足月新生儿78785 5383835351岁1岁70705 525254040214岁214岁65655 520204040成人成人60605 515154040体液总量体液总量细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液第一间隙 织间液组+淋巴液 第二间隙 血浆 第三间隙 致密组织，骨基质中的水 上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液，胸腹腔，滑膜和眼内的液体 第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡 细胞外液细胞外液 Moore(1953)Moore(1953)手术产生应激反应，ADH，醛固酮，水钠潴留，术中应限制钠进入。术中输液理论术中输液理论 Shires(1961)手术丧失细胞外液，术中ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加是由于功能性细胞外液减少所致，术中应输含钠溶液。1.术前禁食禁水所致的失液量 2.正常维持输液量 3.麻醉引起的失液量 4.手术所致的失液量 术中输液包括术中输液包括 每小时液体维持量每小时液体维持量 体重体重 液体维持量液体维持量(ml/h)(ml/h)21kg Kg+40 术前禁食失液量术前禁食失液量=禁食时间禁食时间*每小时每小时液体维持量液体维持量 手术第1h补充失液量1/2 第2，3小时各补充1/4 血管扩张血管扩张 麻醉装置麻醉装置 紧闭法失液少，紧闭法失液少，无重复吸入装置失液多无重复吸入装置失液多 (1(1-2.5ml/min/L2.5ml/min/L通气量通气量)麻醉引起的失液量麻醉引起的失液量 术中手术失液量术中手术失液量 小手术 0-2ml/kg.h 中手术 4 ml/kg.h 大手术 6 ml/kg.h 晶体液晶体液 手术损失功能性细胞手术损失功能性细胞外液外液,必须补充含钠溶液。必须补充含钠溶液。液体选择液体选择 常用细胞外液补充液常用细胞外液补充液(电解质浓度电解质浓度mmol/L)mmol/L)NaNa+K K+CLCL-CaCa2+2+MgMg2+2+pHpH 总碱总碱 渗透量渗透量 (mOsm/L)(mOsm/L)细胞外液细胞外液 138138 5 5 108108 2.52.5 1.51.5 7.47.4 2727 _ _ 0.9%NaCl0.9%NaCl 154154 0 0 154154 0 0 0 0 6.06.0 0 0 286286 复方氯化钠液复方氯化钠液 146146 4 4 155155 1.51.5 0 0 6.06.0 0 0 _ _ 平衡液平衡液 130130 4 4 109109 1.51.5 0 0 6.56.5 2828 273273 乳酸钠复方氯化钠液乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液平衡液)1000ml含NaCl 6g，CaCL2 0.2g，KCl 0.3g，乳酸钠3.1g 补充细胞外液损失 1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移 平衡液平衡液优点优点 1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液平衡液缺点缺点 0.9%NaCl0.9%NaCl液液 含Na+，Cl 各154mmol/L，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒 高渗氯化钠液高渗氯化钠液(1.5%(1.5%-7.5%)7.5%)1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加 2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢 3.补充可交换钠 4.产生利尿作用 小容量复苏 Small Volume resuscitation 高张高张-高胶渗混合液高胶渗混合液 hypertonichypertonic-hyperoncotic solutionhyperoncotic solution 7.5%NaCl+10%羟乙基淀粉(或10%右旋糖酐)34ml/kg 迅速恢复血容量，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织氧供。5%5%葡萄糖液葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的标准(40mg%即2.2mmol/L)偏低 小儿术中小儿术中是否是否输注葡萄糖液输注葡萄糖液 目前观点目前观点 术中同时输注术中同时输注平衡液和葡萄糖液平衡液和葡萄糖液 术前缺失量术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量每小时液体维持量用用5%5%葡萄糖液葡萄糖液补充补充,每每小时小时120120-300mg/kg300mg/kg 补充补充平衡液平衡液 举例举例 20kg20kg小儿，每小时维持输液量小儿，每小时维持输液量60ml60ml 输输5%5%葡萄糖液葡萄糖液60ml(60ml(含葡萄糖含葡萄糖3g)3g)，即，即每小时每小时150mg/kg150mg/kg 10kg10kg小儿，每小时维持输液量小儿，每小时维持输液量40ml40ml 输输5%5%葡萄糖液葡萄糖液40ml(2g)40ml(2g)，即每小时，即每小时200mg/kg200mg/kg 高血糖 可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25留在血管内，75到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。MeIloroy MeIloroy 健康人试验健康人试验 二组受试者分别在二组受试者分别在15min15min内放血内放血900ml900ml，然，然后后5 57min7min内输注平衡液或内输注平衡液或6 6贺斯各贺斯各1000ml1000ml 贺斯组贺斯组 平衡液组平衡液组 5min5min 11231123 116ml116ml 630630 127ml127ml 30min30min 917917 149ml149ml 292292 67ml67ml 胶体液胶体液 右旋糖酐右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50 羟乙基淀粉羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES)玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯贺斯）6HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。6 6HES(200/0.5)HES(200/0.5)峰值血浆峰值血浆增效量增效量100100，此后维持，此后维持4h4h，8h8h后仍有后仍有7272，一次用药，一次用药维持循环稳定维持循环稳定4 48h,8h,国产国产羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706，70/0.9)70/0.9)，效果不如中分子，效果不如中分子HESHES。第三代第三代HESHES（130/0.4130/0.4），），商品名商品名万汶万汶，降低了分子降低了分子量和取代级量和取代级，降解快，减，降解快，减低了对凝血和肾功能的影低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病响，可用于肾功能不全病人。最大剂为人。最大剂为50ml/kg(50ml/kg(贺贺斯为斯为33ml/kg)33ml/kg)明胶溶液明胶溶液来自牛骨胶原 琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h 尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510 白蛋白液白蛋白液 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg25mmHg由白蛋白由白蛋白产生，产生，1g1g白蛋白维持白蛋白维持18ml18ml水，分水，分子量子量6900069000，代谢半衰期，代谢半衰期15152020天天 输入白蛋白液输入白蛋白液 扩容作用维持扩容作用维持3 34h4h，用作，用作容量补充效果与贺斯相容量补充效果与贺斯相同，但价格是同，但价格是HESHES的的5 5倍倍。白蛋白提高营养白蛋白提高营养不合理不合理，因半衰，因半衰期期15152020天，人体只能利用其降天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。酸。白蛋白的白蛋白的适应症适应症是终末期肝病患是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白水，胸水的原因需补充白蛋白 白蛋白用于危重病例死亡率高于白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组液体治疗组 每使用每使用100100例白蛋白于危重病人，例白蛋白于危重病人，增加增加6 6例死亡。因此，白蛋白使例死亡。因此，白蛋白使用率在欧美明显减少。用率在欧美明显减少。CochraneCochrane创伤创伤组对组对3030篇篇12041204例病人研究结果例病人研究结果 (BMJ 317:235(BMJ 317:235-240,1998)240,1998)死亡病例数死亡病例数 白蛋白组白蛋白组 对照组对照组 低血容量低血容量 38/256 26/278 烧伤烧伤 19/81 8/82 低蛋白血症低蛋白血症 41/259 24/248 总计总计 98/596 58/608 血液代用品血液代用品 胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血液的携氧功能。代替血液的携氧功能。全氟碳溶液全氟碳溶液 氧溶解度氧溶解度404050ml%50ml%使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力力 在血液中分布半衰期在血液中分布半衰期3.7h3.7h，消除半衰期，消除半衰期43h43h 由呼吸排出，需保存在由呼吸排出，需保存在-1515 C C-2020 C C冰箱中，冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用临用时解冻，使用不便，临床少用 血红蛋白载氧溶液血红蛋白载氧溶液(HbHb-based Obased O2 2 carrying solutioncarrying solution,HBOC),HBOC)过期人血过期人血HbHb处理后成无基质的处理后成无基质的HbHb溶液，有携氧溶液，有携氧能力，补充血容量，对肝肾功能无损害，已通能力，补充血容量，对肝肾功能无损害，已通过过I I，IIII期临床实验。期临床实验。其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体利用，促进利用，促进RBCRBC生成，网织细胞增加。生成，网织细胞增加。通过转基因技术，用牛血生产通过转基因技术，用牛血生产HBOCHBOC，一头，一头500kg500kg牛，约有牛，约有35L35L血液，提供血液，提供4.2kg Hb4.2kg Hb。输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：34，临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。氧供围术期输液管理的目标 DO2=CO*CaO2*10 正常值1000ml/min 液体治疗增加血容量，但降低Hb含量 氧供600mlO2/min.m2 预后好 围术期医师不能准确评估 血容量 组织灌注情况 输液是否过量 是否存在低血容量 正确的输液速度 体液分布容量体液分布容量 体重体重%容积容积（升（